基于叶天士经络理论探讨带状疱疹各阶段病机特点❋

韩宪伟，李 然，王雪峰

(1. 辽宁中医药大学，沈阳 110032； 2. 沈阳市第七人民医院，沈阳 110003；3. 辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病[1]，临床以群集成簇的水疱沿单侧周围神经分布，并伴有持续剧烈的神经痛为主要表现，部分患者还可出现视觉、听觉或其他严重神经系统并发症，导致失明、耳聋、面瘫和脏器功能异常，这对患者的生活造成严重影响。美国每年新发的带状疱疹病例约为100万[2]，其发病率随年龄增大而上升[3]。西医治疗带状疱疹主要是抗病毒、止痛、免疫调节，很多时候效果不甚理想。中医在本病的诊治方面经验丰富、效果不凡，但古籍文献记载过于庞杂，病机理论10种以上，治疗方案更是多达数十种，严重影响了中医药在带状疱疹现代临床中的发挥。清代医学家叶天士是温病理论体系的奠基者，也是经络理论发展的主要推动者，他提出的“初为气结在经，久则血伤入络”“经主气，络主血”等纲领性论述，明确地分析出带状疱疹的发病及传变机理，提供带状疱疹各阶段经络分治的治疗方案，临床应用取得了良好效果。

1 经络理论的内涵

经络理论是中医理论的重要组成部分，是我国古代中医学家在长期临床医疗实践基础上，对人体脏腑肢节、内外表里间生理、病理特殊联系规律的经验总结。经络理论对临床各科疾病，尤其是疑难病的诊断及治疗都有重要的指导作用。

1.1 经络的结构

经络是人体气血运行的通路，是经脉与络脉的总称。经，径也，如径路无所不通；络，有网络、联络之意。经脉是主干，为主要通路。络脉是分支，为从经脉上旁出的层层网络分支。《灵枢·脉度》中提到：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”经脉纵向直行，内连脏腑，包括十二经脉、奇经八脉；络脉横向别出于经脉，比经脉细小，遍布周身，包括别络、孙络、浮络。越是细小的络脉越是迂曲回转、缠绕交错，这种遍布人体、层层细分、无所不至的网络结构，构成了人体经络的“三维立体网络结构”。

1.2 经、络的生理

《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。经络是气血运行的通道，人体的五脏六腑、四肢百骸都依赖经络中气血的充养。“经主气，络主血”，叶天士在《临证指南医案·肋痛·汪氏案》中强调经脉与络脉生理特点的不同，这句话并非是说气中无血、血中无气，而是经中主要运行营气，络中主要运行营血。并且经中的血循主要靠气的推动，络中的血流主要靠血的盈满，经脉可协调脏腑之间功能，络脉可保证身体各部分血液的输注。

1.3 经、络的病理

一般来说，气病多在经，血病多在络。经脉与脏腑直接联通，易受脏腑寒热虚实的影响。脉体宽大，所有经脉主干次序连接，气血在经内迅速流动，循环往复，所以经脉易寒易热、易虚易实，反应剧烈，变化迅速，容易并发全身症状。络脉为经脉别出，不与脏腑直接联通，被脏腑功能影响较少；其分支多，络体细小，血流缓慢，其血气不参与经脉循环，所以络脉具有易郁易滞、变化少、全身伴发症状较少等特点。

1.4 经、络病的传变

气病日久入血，经病日久可以入络。正如《难经·二十二难》曰：“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”叶天士形容其过程为：“邪属无形，先着气分……但无形之邪，久延必致有形，由气入血(《叶天士医案存真》)”。初病时无形邪气流注于经脉，迁延日久，无形化为有形，有形实邪随营血而行，从宽大之经脉行至于细小之络脉，“络”即是血脉细小，枝节难通之处，因此因瘀而闭，概括为“初为气结在经，久则血伤入络”(《临证指南医案·积聚·曹氏案》)。另外，尽管气血可以双向流动，气病日久可以入血，血病经过治疗可以还气。但经体宽大直行，络体细小迂曲婉转，因此经病入络易，络病还经难。

2 经络理论指导认识带状疱疹的病因及发病特点

2.1 带状疱疹的发病特点

带状疱疹最主要的症状是沿神经分布的皮疹和持续神经痛。现代中医研究认为，神经与经络密切相关，神经传导受经络之气调节[4-5]；浮络特指向体表分支的络脉，可将络脉气血散布于皮肤[6]。带状疱疹发病部位在皮肤，皮疹和疼痛都有明显的神经局限性，脏腑功能失调并不明显。因此我们可以将带状疱疹归属为经络病。

2.2 带状疱疹的病邪属性

要确认水痘-带状疱疹病毒的邪气性质，需要考虑3个问题：首先是感邪途径。病毒经过呼吸道黏膜进入人体，属于中医病因中的“外因”；二是致病特征：带状疱疹是一种传染病，并有一定的潜伏期。与“五疫之邪，皆相染易”(《素问遗篇·刺法论》)和 “温疫之邪，伏于募原，致其发也，内侵于腑，外淫于经、营卫受伤，诸症渐显”(《瘟疫论》)的论述十分相似，属于外因中的“温疫”；三是发病特征：带状疱疹发病时有成簇的丘疱疹、水疱，皮疹周围红晕、发热、疼痛，可伴发全身低热、纳差、大便干燥、舌苔厚腻等症状，因此属于“温疫”中的“湿热疫”。

2.3 带状疱疹的体质因素

带状疱疹发病有两个原因，一是病毒感染(湿热疫邪)，二是免疫力降低。正如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。病毒感染和正气虚弱也可以相互为因。流行病研究证实，带状疱疹及后遗神经痛等发病率都随年龄的增长而升高[7]。临床上大部分带状疱疹重症患者也都是老年体弱者。阳虚、瘀血都可能造成免疫力降低，且“不通则痛”，络脉瘀滞越重引发的带状疱疹后遗神经痛越严重。经主气，络主血，因此我们可以说阳气虚弱，络脉瘀滞是带状疱疹及其后遗神经痛发生的内在原因。

3 经络理论指导认识带状疱疹的病机及传变规律

带状疱疹分期目前没有统一的标准。为方便理解带状疱疹的经络传变规律，我们将其分为前驱期、疱疹期和后遗神经痛期3个阶段。

3.1 前驱期——初病湿热在经

水痘-带状疱疹病毒感染后，病毒长期潜伏于脊髓后根神经节中，此即为病毒潜伏期。之后如果机体免疫力下降，病毒则大量增殖，在机体出现皮肤焮红或潮红、局部刺痛等症状，此时疾病进入前驱期。病毒潜伏期可长可短，前驱期则一般为3～5 d。

按照经络理论，背部和脊柱为督脉与膀胱经的循行部位。督脉为“阳脉之海”，而膀胱经为“巨阳”，是三阳之首。十二经的俞穴都集中在背部膀胱经，督脉通过督脉之别与膀胱经相联系。人体阳气衰退，首先影响到督脉和膀胱经的阳气输布。督脉和膀胱经阳气衰少，正气抗邪能力减弱，潜伏在督脉(脊髓后神经节)的湿热邪气(病毒)乘机经俞穴侵入十二经，可见夹脊穴的针灸效应与督脉和膀胱经关系密切。邪侵不同经脉，发病时的临床表现略有不同。此时治疗应以清解气分湿热、补充全身阳气为原则。前驱期根据病位所在经的不同用药加以区分。

3.2 疱疹期——经络同病

发病之初，患者于身体一侧皮肤出现红色斑疹，继之呈水疱状密集成簇，沿神经走向分布呈带状，患者常感疼痛剧烈甚至彻夜难眠。此时进入疱疹期，一般为5-7天。皮肤为络脉之气所主，出现皮肤疱疹说明脉络受损，邪已入络，但经病尚未衰退。此时为疾病急性发展期。此时带状疱疹致病为湿热病邪，其病程特点并不是像伤寒一样循经向下一经传变，而是像温病一样从气经深入血络。此时的治疗原则自然是气血同调，经络同治。除了正常的治疗方案外，尤其需要注重清络活血，防止邪气继续内传伤络，引起后遗神经痛。

3.3 后遗神经痛期——久则瘀热入络

如疱疹期治疗不彻底，就会进入后遗神经痛期。此阶段一般为1～2个月，甚至可长达数年以上。此阶段的临床特点是：带状疱疹皮损完全消退后，皮损部位遗留长期性、持续性疼痛，此为后遗神经痛期。此时经脉中邪气已除，络脉中残留的毒邪却与络中瘀血相搏结，胶合壅塞于络脉，损伤脉络。此时治疗应以辛味通络为主，兼顾修复受损的脉络，恢复正气。

4 结语

本文择要介绍了经络理论内涵及对带状疱疹病因病机、传变规律的认识，初步阐述了以经络理论为指导治疗带状疱疹及其后遗神经痛的理念。实际上根据经、络生理病理机制不同，经病、络病的治疗方法自然有所差异。其主要原则[8]，一者选择药味不同。经病受脏腑影响多虚实寒热，所以病在气经，多君以或主以甘味、苦味类药补虚或泄实；络病血行缓慢，多郁多瘀，所以病在血络必君以或主以辛味、虫蚁类药物宣通血脉、化瘀通络；二者合适剂型

不同：新病入经，久病入络。叶天士在《临证指南医案》中提出：“新邪宜急散，宿疾宜缓攻”(《痹门·鲍案》)，并且汤剂速效，丸药缓图。病在气经，更适宜汤剂急荡，荡涤经脉；病在血络，更适宜丸剂缓化，缓行通络。三者药味多寡不同，如病在气经，更适宜少味多量的轻灵小方，专攻专效；病在血络，更适宜多味少量的数法并行、大方复治。正如吴鞠通所云：“治经治以急，急则用少而分量多。治络治以缓，缓则用多而分量少”。由于篇幅原因未能展开论述，笔者期望在今后的研究中加以深化拓展，以期更好为中医皮肤科临床工作服务。