从麻黄“发汗”谈葛根汤治疗闭合性痤疮

赵雯雯，岳仁宋，王 晶，刘蕊蕊

(1. 成都中医药大学临床医学院,成都 610072； 2. 成都中医药大学附属医院,成都 610072)

痤疮属于中医学“肺风粉刺”“酒刺”“风刺”等范畴，历代医家多认为其乃肺经郁热、熏蒸颜面，或恣食膏粱厚味、脾胃蕴热所致而从肺、从热论治。岳仁宋教授在总结前人经验基础上，以脾虚为基础病机立论治疗，在益气健脾除湿基础上辨证选用异功散加减效果良好[1]。而在诸多常用加减方剂中常常会使用到葛根汤，他认为辛温宣散法应用于闭合性痤疮的治疗往往能切中病机。

《中药学》[2]记载，麻黄发汗解表、利水消肿、宣肺平喘，归肺、膀胱经。自汉代《伤寒论》中收载麻黄汤一方后，后世医家多认为麻黄是1味发汗解表、止咳平喘的要药。其实细想所谓“发汗”与“利水”等均是表达麻黄对水液代谢发挥了作用，那么能否换个角度，认为麻黄“发汗”实为调节全身水液代谢？笔者思考如下。

1 汗液形成关乎五脏

《素问·阴阳别论篇》云：“阳加于阴谓之汗”[3]，人体正常的汗出是脏腑功能调和的共同结果。汗虽为心之液，但与五脏六腑活动均有密切关系，借心气的推动、脾气的运化、肾气的主宰、肝气的疏泄、肺气的宣发和三焦阳气的温煦和宣通。

2 麻黄“发”脾脏之“汗”

《素问·评热病论篇》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”脾胃乃人体气机升降之枢纽，五脏生理活动之中心，脾胃运化之水谷精微是化生气血津液的基础；脾主运化，为水液代谢的中枢环节，凡是水液上腾下达都赖于脾气的枢转。故笔者认为汗出与脾脏关系最为密切。“发”在此处可以理解为激发脾脏的功能。岳仁宋认为，痤疮发生的病因病机固多，但总属气血失调、脏腑阴阳失衡所致[1]。脾胃为后天之本，气血生化之源，若饮食不节、嗜食辛辣炙煿、饥餐饱食导致脾胃受损，中阳受困；或情志失调，情志郁结，肝郁克脾；或失治勿治、清泄肺热过用克伐脾胃之气，皆导致脾胃损伤。而治疗除健运脾胃外尚需激发脾脏的功能，也即激发脾阳温煦推动的功能。

清·邹澍《本经疏证》言：“麻黄气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精血津液流通，在表则使骨节肌肉毛窍不闭，在上则咳逆头痛皆除，在下则癥坚积聚悉破也。[6]”麻黄具有鼓舞阳气、通行气血作用，这与其辛温的药性有关。通过振奋脾阳、畅达中焦，使脾气健运而气血充盛，后天之本得养，而中焦斡旋功能复常。

3 麻黄“发”肝脏之“汗”(诸郁发之)

查阅资料发现，在古代医家的临床运用中，多有将麻黄应用于麻疹不透的病例，而对于“疹”的论述，首见于《素问·奇病论篇》“疹即疮疹”。王东等[5]认为从形态上讲，粉刺丘疹的临床表现具备疹的特点，而且在其丘疹消退后多数患者遗留瘢痕亦不高出于皮肤，与“斑”的特点相似，故可将粉刺归属于“斑疹”范畴。因此我们可以将闭合性痤疮看成是一个不能透出的“疹”，闭合性痤疮使用麻黄，当取其“透疹”之意。《素问·生气通天论篇》提到“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，凡滞而不得发越之证变为郁证。多种病因导致脾虚不运、气血亏虚，气血津液运行不畅，气郁化热、血留为瘀、津停为湿，湿瘀热留滞肌肉，毒邪内郁发为痤疮。

张景岳言：“发，发越也。故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发”[6]，即谓审证求因，因势利导，郁者发之。古书记载麻黄能“破坚积聚”“调血脉”。虽然没有强有力的活血化瘀之功，但其性温，以散为通，通过温通经脉之功，使血得温则行，寒凝血瘀得散，而湿瘀热郁得除；且其气最轻上达皮面，性温味薄，禀春气入肝，肝主疏泄，通过鼓舞阳气、通行气血而发散皮中之“郁”(也即湿瘀热等病邪)。故可配伍党参、桂枝等温阳药应用，增加其温通阳气的功效，且使散寒而不伤正[7]。

4 麻黄“发”肺脏之“汗”(透邪外出)

邪郁肌表、营卫失和是皮肤病的重要病机[8]。痤疮发于皮里肉外，在闭合性痤疮问诊中发现大多病人都存在少汗情况。岳仁宋认为该病的发展与转归和出汗之间存在着密切联系。盖脾虚这一基本病机导致腠理不实、卫外不固，继而外邪乘虚而入，阻于肌肤，内不得通，外不得泄，致使营卫失和，邪蕴肌腠。玄府不通，郁积不能顺利排出，蕴而发热则红肿，此又进一步闭阻玄府，郁阻难散而产生痤疮，故需开通玄府。“透”法是中医临床的一个基本治则，指轻清宣泄，引邪外出。早在《内经》就有“其在皮者，汗而发之”的论述，宣达毛窍、调和营卫是治疗皮肤病的重要治法之一[9]。麻黄轻扬上达、气味最清，入肺、膀胱经，起疏解表郁、宣通腠理玄府之用，使肺卫宣达，气机通畅，玄府得通，郁热疏解，而邪气外出有路，可促痤疮速愈。

5 典型病案

王某，女，25岁，2016年10月24日初诊：症见颜面部痤疮色暗红，未诉明显红肿灼热、瘙痒疼痛等不适，触之质硬如鼻，面油，不易汗出，平素怕冷，月经后期量少有血块，lmp19/10，无痛经。目前有孕求，备孕1+年而未孕，白带可，纳可、眠差多梦，情绪时有急躁，二便尚可。舌偏红苔薄腻，脉细数。方药异功散合葛根汤加减：党参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，生甘草15 g，葛根20 g，桂枝10 g，麻黄15 g，大枣15 g，浙贝母20 g，白芥子15 g，皂角刺15 g，猫抓草10 g，连翘15 g，牡丹皮15 g，桑白皮15 g，黄芩15 g，另加生姜拇指大小1块忌生冷。2016年10月31日二诊：痤疮基本无新发，质稍软，口干，情绪及睡眠可，舌淡红苔薄，脉濡细。原方加减，调整麻黄、皂角刺、连翘剂量为10 g，余不变。2016年11月9日三诊：痤疮无新发，原先痘疹颜色明显变淡，月经正常，睡眠好，感冒怕风、无咳嗽咳痰等，口干。原方加生黄芪45 g，防风15 g，鸡血藤30 g，后巩固疗效上方继续服用4剂，因患者有育求，故在调理脾胃的基础上加用五子衍宗丸等继续治疗。

按语：该患者首诊时面部痤疮色暗红，触之质硬如鼻，面油，未诉明显红肿灼热、瘙痒疼痛等，四诊合参当属“闭合性粉刺”范畴。再结合舌脉当辨证为脾虚湿瘀化热证，脾虚不运，气血亏虚，气郁化热，血留为瘀，津停为湿，湿瘀热留滞肌肉，毒邪内郁发为痤疮；后天之本不能充养先天，胞宫虚寒不能种子故见不孕；阳虚气血运行不畅故月经量少有块，治疗当以益气健脾、除湿逐瘀为主，选用异功散合葛根汤加减。方中参苓术草健脾益气除湿。葛根汤由桂枝汤加葛根、麻黄组成，该方既可以发汗升津，又无麻黄汤过汗之虞。《金匮要略论注》[10]谓：“桂枝汤外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”其中芍药、生姜、大枣、炙甘草补养气血助津液升发之源，桂枝、芍药调和营卫，松解肌腠，透邪外出。麻黄配葛根使津液周流全身、流水不腐，一个起阳气，一个起阴液，避免其发汗太过伤阴之弊。麻黄配白术取其微微发汗、行表里之湿之能，麻黄配桂枝化气行水以利里饮之化；连翘、桑白皮、牡丹皮、黄芩清热解毒、化痰散结；浙贝母、皂角刺、猫抓草、白芥子软坚散结、活血通络化瘀；二诊从患者舌象可知热象较前有所减轻，故调整麻黄、皂角刺、连翘用量；三诊时患者轻微外感恶风，故合玉屏风散补脾实卫、益气固表，并加鸡血藤加强活血通络之力。

患者发病之时乃2016年下半年，丙申年少阳相火司天，厥阴风木在泉，在泉之气厥阴风木，主下半年气候风大，木克土，素体脾弱之人脾阳更虚，非大剂附、桂、干姜不能复其脾阳，故麻黄用量达180 g而痘疹少有突出皮面。

6 结语

笔者认为，闭合性痤疮病机根本在于正虚失运、气血运行失畅所致。即凡有气血运行不畅、痰阻、湿停、食积、积聚形成之处，均可闭阻阳气，使阳气伏于患处[11]，故闭合性痤疮的治疗当以清热泻火为表、通行气血是本，治疗时多灵活应用麻黄。