“半表半里”“少阳”与“膜原”探析❋

丁 斗，董小君

(1. 成都中医药大学基础医学院，成都 610075； 2. 遵义医药高等专科学校中医系，贵州 遵义 563006)

半表半里是《伤寒杂病论》六经辨证的病位概念，是分析归纳诊治疾病的基本方法。后世医家对“半表半里”主要有3种阐述：以八纲辨证解释，半表半里为表之内、里之外的病位。如林之翰在《四诊抉微》言：“见白苔而滑者，邪在半表半里之间，未深入乎腑也。”以经络的循行流注解释，半表半里为少阳经出表入里的中枢。如黄元御在《素灵微蕴》中曰：“少阳居二阳三阴之中，半表半里，午后阴长阳消，阴盛而侵阳分，表闭而寒来……胜复迭乘，则往来寒热。”以温病的特定病位解释，半表半里又等同于膜原。如吴有性在《温疫论》云：“凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。”在中医学里，“少阳”与“膜原”是2个极易混淆的概念，涉及到外感邪气在体内传变过程中的2个特殊部位和证候。中医学术界普遍认为，“少阳”与“膜原”部位都在半表半里，往来寒热皆为典型证候表现，存在相似之处，临床上容易混淆。本文从3个方面探析半表半里与少阳、膜原之间的联系与区别。

1 半表半里证的源流

半表半里证，张仲景在《伤寒杂病论》中并未明确提出，只在《伤寒论》148条有“半在里半在外”的表述。半表半里证首见于宋金时期伤寒大家成无己所撰《注解伤寒论》第96条注[1]：“病有在表者，有在里者，有在表里之间者，此邪气在表里之间，谓之半表半里证。”成无己以八纲解释半表半里为表之里、里之外的病位。如注释147条柴胡桂枝干姜汤证：“伤寒五六日，已发汗而复下之，则邪当解……往来寒热，心烦者，即邪气犹在半表半里之间，为未解也。”认为变证的病机关键是邪气仍在半表半里之间；注释150条太阳少阳两经并病为半表半里证，“伤寒五六日，邪在半表半里之时；呕而发热，邪在半表半里之证，是为柴胡证。”从成无己之后，历代医家多用“半表半里”解释小柴胡汤证病机，许多著名医家都把“往来寒热”认为是半表半里证候的典型表现。如清·尤在泾在《伤寒贯珠集》言：“往来寒热者，少阳居表里之间，进而就阴则寒，退而从阳则热也。”而《伤寒杂病论》中的辨少阳病脉证并治篇中只有小柴胡汤1个方证，因此少阳病的病机就看似邪在半表半里。俞根初在《重订通俗伤寒论》说道：“伤寒六经病就是阴阳寒热虚实表里之代名词，太阳、阳明、少阳皆为阳病、实病、热病。阴阳寒热虚实之中，又有在表在里。与在半表半里之不同，少阳为半表半里。”从发热的特点和程度上来看，太阳病典型的证候是“发热恶寒”为表证；阳明病典型的证候则是“身热汗自出，不恶寒，反恶热也”为里证；而少阳病典型的证候为“往来寒热”，既不是表证也不是里证。治法上，程钟龄在《医学心悟·论和法》中说：“伤寒在表者，可汗；在里者，可下；其在半表半里者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡汤加减是已。”和法，正如戴天章在《广瘟疫论》曰：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”和法独树一帜，与太阳之表的汗法和阳明之里的清法、下法不同。明清时期的医家延伸了半表半里证的概念，如吴坤安在《伤寒指掌》言：“又可所论之疫，是热淫之气，从口鼻吸入，伏于膜原。膜原为半表半里之界。”又如俞根初云：“《内经》言邪气内薄五脏，横连膜原。膜者横膈之膜，原者空隙之处，外通肌腠，内近胃腑……实一身之半表半里也。”把膜原也列入半表半里证范畴，进一步扩展了半表半里证的证治。

2 少阳与半表半里的初讨

古人分析事物的属性，起初只有阴和阳两个方面，后来觉得只分阴阳不能说明较为复杂的问题，于是又把阴阳各分为三，少阳即应运而生[2]。少阳一词最早见于《素问·阴阳离合论篇》：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”吴昆在《内经素问吴注》云：“少阳在于表里之间，转输阳气，犹枢轴焉，故谓之枢。”用半表半里的位置解释“少阳为枢”并指出，少阳的生理功能即转输阳气。成无己在《注解伤寒论》中明确了少阳即为半表半里：“少阳之脉，起于目眦，走于耳中；其支者，下胸中贯膈……邪在少阳，为半表半里。”到了明代，方有执在《伤寒论条辨》中注释：“往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位。故入而并于阴则寒，出而并于阳则热。”分析了“往来寒热”的病位在于半表半里，亦是少阳经所主的部位。由此可知，少阳的部位在半表半里，上至胸中，下至胁下，躯壳以里，肠胃之外，如肓膜等处都属于少阳所主，重点在胁下[3]。正如《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”就脏腑来说，少阳代表脏腑中的胆与三焦，胁下为少阳专位，为肝胆所居，与脾胃相关。因此，从成无己之后，历代医家多用“半表半里”来解释少阳病的内在病机及表现于外的症状，少阳主半表半里的学说逐渐形成。如钱潢在《伤寒溯源集》云：“向外则由阳明达太阳而为三阳，表也；向内则躯壳中之脏腑为三阴，里也；少阳居于表里之间，故为半表半里。”《景岳全书》言：“少阳为半表半里，以其脉行于侧，三阳传遍而渐入三阴也。”《伤寒论》中的半表半里证就是少阳胆经病证，张仲景又称之为柴胡证[4]。其证见第96条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”第263条：“口苦，咽干，目眩。”第265条“脉弦细”。此即所谓“柴胡八大证”。由此可见，金元时期的成无己首次提出“邪在少阳，为半表半里”，到明·方有执将“半表半里”发展成“少阳所主”的固定位置，而现代医家高度概括成三阳病，太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里。

3 膜原与半表半里的再探

膜原又称“募原”，解剖组织名，泛指膈膜或肠胃之外的脂膜。“募原”最早见于《黄帝内经》，在《素问·疟论篇》云：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也；其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。”《黄帝内经素问集注》解释道：“募原者，横连脏腑之膏膜，即金匮所谓皮肤脏腑之纹理，乃卫气游行之腠理也。”《素问吴注》对募原注解到：“鬲膜之原系也。”此后，募原亦称为膜原，对膜原部位的认识，有几种不同的观点。《增订通俗伤寒论》言：“膜者，横隔之膜，原者，空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”认为膜原部位在横膈之膜和其空隙之处，位于半表半里、内外交界之间。张景岳在《类经》中也认同这一观点：“膜，筋膜也。原，肓之原也……肓者，凡胸腹肉里之间，上下空隙之处，皆谓之肓。”《读医随笔》曰：“膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也；膜托腹里，膜与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，夹层中空，即原也。”认为人体众多间隙和夹层之处为膜原，也是邪气容易聚伏的位置，不易祛除。《温疫论》云：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也……凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。”吴又可首创膜原学说，揭示了“邪伏膜原证”的半表半里病位。综合古代医家对膜原部位的认识，可得出膜原的部位在半表半里，在外可达肌肉腠理，于内可近肺脏胃腑。若邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。

故吴又可创达原饮以开达膜原，并释其方义曰：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。3味协力直达巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。”逐邪外出，祛邪而不伤正，属和解法范畴。以方测证，达原饮为主治湿热秽浊之邪，侵犯脾胃之证。

综上所述，无论是少阳病还是膜原证，皆可谓之半表半里证。在热型上均为寒热往来，在证候特点上都伴有脾胃失和的症状，在治则上都有于半表半里中提邪达表、防止邪气深入的思想。与少阳病比较，膜原证的湿热较盛、气机阻滞现象较重，但寒热往来发作时间较短，持续多日不解，以昼夜发热的热型为邪伏膜原证的特征。在具体治法上，少阳病注重调达枢机，而膜原证则重于透达膜原、疏利化浊。少阳病多选用大小柴胡汤，膜原证多选用达原饮、湿热遏阻膜原方、柴胡达原饮等。随着后世医家对少阳-膜原-半表半里系统的新认识，不断丰富了“半表半里”概念的临床内涵，拓展了中医学术发展空间。客观探析半表半里与少阳、膜原之间的关系，以中医理论为指导，提高临床疗效。