论“九虚”之颈椎❋

2019-01-09周龙云崔学军陈旭青王拥军

中国中医基础医学杂志 2019年4期

周龙云，崔学军，施杞，陈旭青，王拥军△

(1. 上海中医药大学康复医学院, 上海 201203； 2. 上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032； 3. 上海中医药大学脊柱病研究所, 上海 200032； 4. 南京中医药大学附属医院, 南京 210029)

八虚者，机关之室。如《灵枢·邪客》：“人有八虚，各何以候……皆机关之室。”然自经文提出“八虚”一词，后世对其发展甚少。细究经文，后世医家对“八虚”理念的阐述：“八虚”非仅称谓之语，其更涵纳着八大“机关之室”内外在特点，是对此类特点的深刻总结与抽象升华。四肢有机关、躯干亦有“大室”，其中颈椎是其躯干活动的关键枢纽。细思颈椎的特性我们发现，这些特性与“八虚”所内涵的系列特点有着诸多相合之处。“八虚”的称谓并非关键，其真义在于其深刻的内涵，而颈椎的特性正切合其背后涵义，故我们大胆提出“颈椎是为九虚”的理论，并探讨“九虚”的个性及其临床意义，现详述如下。

1 “八虚”之涵义

欲立“九虚”必先明“八虚”之真义。而事物的结构、功能、特性等决定了对其认识、理解与总结。故“八虚”命名之内涵，又均在八大“机关之室”诸多共同特性之中。

“八虚”之名，“八”为其数，“虚”字之意则形象而深广。“八虚”者明指肩、肘、髋、膝八大机关，如《太素·刺法》：“八虚者，两肘、两腋、两髀、两腘。”其由刚骨所建，宗筋所布，骨为其干，筋附于骨，刚柔并济，动静相合，而肢体运动自如。如《素问·痿论篇》：“宗筋主束骨而利机关也。”然机关有着一个重要而独特的结构特点，其为骨之末端交接之所，中有间断，故名“骨节”，而触感虚陷。如《太素·刺法》：“此之虚，故曰八虚。”间隙之处，筋肉聚附，维系两端，以维持肢体外形的连续、完整。但筋肉者其表其象，骨干者其里其本，为肾气之所主，精髓所内藏。机关之所，其外虽续，其内不连，脏腑之气外达而难续于内，真气经而不密，气血过而不坚，内室正气薄弱。如《灵枢·五变》：“人之常有病也，亦因其骨节、皮肤、腠理之不坚固者。”现代研究亦表明，关节处、关节腔外血管较为丰富，但其内软骨则缺少或无血液供应，滑液是软骨营养的主要来源，养供不佳[1-2]。故机关者，其形虚陷，内在间断，其内正气相对薄弱，是“八虚”的第一层内在涵义。如《太素·刺法》：“八虚者……此八大节相属虚处。”

人体机关以动为其生理之性，其动源于卫气之温煦、营气之濡润。如《灵枢·决气》：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸。”其运动适当则阳气鼓动，气血流利，经络通达，而助养肢体。若机关过静，则逆其本性，气不得振，阳不得宣，气血或衰或不行，经脉失荣，而筋肉萎软。如《素问·宣明五气篇》：“久卧伤气，久坐伤肉。”抑或妄自劳作，则气血力养而不足，精气尽布而不固，亏耗日积，形体劳伤，而关节不利。如《素问·宣明五气篇》：“久立伤骨，久行伤筋。”故机关活动不及、太过均会导致气血耗伤，形体衰、损。同时，随着人年龄的增长，脏腑气血逐渐衰弱，如《素问·阴阳应象大论篇》：“年四十，而阴气自半也。”“八虚”之“机关之室”本有着“正气相对薄弱，且耗气以动”的特点，故全身气血衰减之时“八虚”之处尤为明显，而在形体上表现为变化常见且显著的特点。如《素问·上古天真论篇》：“七八，肝气衰，筋不能动……八八……五脏皆衰，筋骨解堕……行步不正。”此时，因于“机关之室”气血的明显削减，外邪之气更易侵犯，滞留局部，经络不行，以致形体愈加败衰。故“八虚”之深义，言其本虚也，亦包括“邪气滞留”之义，因其虚故，虚邪客也，如《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”

综上，“八虚”为身之重要枢纽，其内存在多层涵义：其一，外形虚陷，内在间断，正气外达，于内断续不坚；其二，赖气以动，用之太过、不及，均致形体衰、损；其三，年过半百，其气愈亏，邪气愈犯，内虚而邪滞，形体衰损显见。诸多涵义间相连、相关，其以“内在间断，正气不坚”最为关键。笔者以为，“八虚”用意在于其义，故立眼其真义，脱“八虚”经典之束缚，以促其发展，亦非不可。

2 颈椎为“九虚”

“八虚”者四肢之大室，颈椎者躯干之大枢，基于这一点两者有着诸多共性。颈椎特性与“八虚”内涵的密切联系，为“颈椎是为第九虚”提供了重要的理论依据。

颈椎是椎体、椎间盘及周围韧带等构成的互相制约、协调运动的复杂结构[3]。其形前曲而后陷，离于背阳，是脊椎骨中体积最小的节段，但灵活度最大，活动频率最高，为中轴骨中最为重要的枢纽之一。如《洗髓经·凡圣同归》：“体虽有巨细，灵活原无异。”其椎骨多相间，间隔以筋相连，中有水平裂隙，余窄小骨面相互“轻”触，构成诸多可灵活转动的小“机关”，复杂的筋肉联系各处，外在维系以成可灵活运动的“大机关”。故“骨多间续，筋连有隙，轻触灵活”是颈椎结构特点，亦是其伤损、较不稳定的重要原因。与八大机关之室类似，因其内多隙，气血虽通达于外，内却断续不坚，又赖气以灵动，其内正气不固。现代研究亦表明，虽血管网密布于脊椎周围，但从幼年发育开始，椎间盘即缺少或无血管供应，特别是纤维环内层及髓核，椎间盘多被以扩散方式提供营养，离椎间盘周围越远纤维环就越脆弱[4]。另外，颈椎间盘特有的水平裂是颈椎保持灵活度的重要原因，但是由于它们有向内和向侧面延伸的倾向性，使得它们从生物力学角度而言也具有抵抗力最差的弱点[5]。颈椎之处上焦，须脾胃气足以上输精微，心肺气壮以散布给养，但若脏腑之气有所不足、气血升达不力，则颈“机关”之气更为薄弱。如《灵枢·大惑论》：“上气不足，下气有余……虚则营卫留于下，久之不以时上。”故颈椎者，有着“位处上焦，骨间多隙，轻触灵活”的生理特点，其正气不易达，达而难接续，内室气不坚。

颈椎活动灵活且载荷较大，当颈椎前屈时弧度变直，大量载荷能量被椎体吸收，周围组织分散载荷较少，同时局部肌肉、韧带张力明显增加而紧张。状态持续时，椎体疲劳不断累积，动静力平衡失调，导致颈椎的劳损[6]。中医学则认为，颈椎屈伸源于脏腑气血对其充养，过静则逆，气血应之而少布，久则筋骨不养。如《素问·五运行大论篇》：“从其气则和，违其气则病。”而过度活动或长期劳作，则气血不易达而多耗，正气不坚更削弱，经脉失荣，虚而不运，形体劳伤。故颈椎巧而灵动，过动、过静亦均会出现筋骨劳伤。更者人至中年，肝肾精气衰于上，阳明气血不充，上焦气血失布，而发堕齿枯，面容憔悴，特别是赖气血通利之“机关”失养，而筋骨败衰，颈项运转不利，如《素问·上古天真论篇》：“五七，阳明脉衰……六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”现代研究亦表明，随着人们的老龄化，颈椎发生着逐渐的退变，活动功能日益受限[7]。此时，内外之邪犯之，邪气易中，痹聚于经，而筋骨更损，衰败尤甚，如《灵枢·百病始生》：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”

综上，颈椎者位处上焦，躯干之“机关大室”，其形曲陷，离于背阳，骨多间续，筋连有隙，气血不易达，达而内难续，正气过而不坚，此正为“八虚”背后的关键内涵。本气不足、颈项过劳则更伤气血，过静则气更少布，形体衰损；年老之时，阳气衰于上，而颈“机关”失养，内外邪犯，局部衰败明显。以上三点特性均与“八虚”之深意十分切合。故立于“八虚”之深意，去“八虚”命名之束缚，我们提出“颈椎是为九虚”的理论。然颈椎者亦有其独特个性，故“九虚”源于“八虚”又不同于“八虚”。

3 “九虚”高于“八虚”

“九虚”之名是为“八虚”的延伸，但“九虚”有其独特个性，其个性决定了颈椎同于又高于“八虚”。

颈椎是连接头部与躯干的重要结构。其中，椎动脉为大脑后循环的主要供养血管，保证大脑生理代谢、调节生命活动等功能的正常运转。颈椎椎管内为颈髓，各节段脊髓丘脑束、皮质脊髓束等脊髓上、下行传导束行于其中，是脑与躯干、四肢信息相互交流、循环的必经通道，对肢体的运动，脏器的正常运转起着重要的调节和控制作用[8]。中医学则认为，颈椎处督脉循行之所，是联系元神之府与内在脏腑、四肢形骸的部位，水谷化生气血，阴阳合化为精，充养督脉，上循入脑，以益髓海。如《医学衷中参西录·脑气筋辨》：“脑为髓海……非生髓之处。究其本源，实由于肾中真阳真阴之气酝酿化合而成。”精气入脑乃化为神，神游周身，经颈之枢，循于五脏，则脏腑协调，阴阳平和；行于形骸，则四肢活动屈伸自如。如《本草纲目·三十四卷·辛夷》：“脑为元神之府。”《灵枢·本神》：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”故颈椎者，处督脉循行之所，为内在脏腑、周身形骸与髓之大海气血、神气运行交换的重要枢纽，其内颈髓对周身脏腑、肢体功能协调运转有重要的调节、控制作用，是为一身之气血交换之大枢。

由于颈椎的诸多结构特点，其稳定性相对较差，长期机械负荷应力下容易发生劳损、退变。除颈椎自身病变外，其常引起周身肢体、脏器功能的失常。如颈椎退变、椎间盘突出压迫神经根，则一侧肢体受累，感觉、运动障碍；若钩椎关节松动、变位、增生，压迫、刺激椎动脉，则大脑血供不足而眩晕耳鸣、视物模糊，甚至内脏功能紊乱、猝然晕倒、肢体活动障碍等；而若压迫脊髓则下肢肌力减弱、跛行，继而上肢功能减弱，四肢肌肉萎缩、感觉障碍，甚至导致残疾[8]。如上所述，颈椎者虽为气血、神气运行之道，然其内在不坚而外强中干易于劳损。其为病者，机关之枢屈伸运转不利，内虚瘀阻、内外之邪痹阻经络、血脉，渐扰及气血运行之道，气血之枢亦因之不行。精气不能上荣于脑者，髓海不充，神气不化，内在脏腑、肢体形骸乏神，而脏腑为病、形体失于运动，甚则诸身机关失用；神气不游于脏腑者，脏腑不养，阴阳失和，精气不化，神气更乏；神气不游于肢体者，机关失用，肌肉萎软，形骸败衰。故颈椎者气血交换之大枢，其病则诸身机关失养不用，而形体萎软又为诸“虚”之一源。

综上，颈椎者内在不坚，气不接续，易虚劳损，而同于“八虚”之性。但其处督脉循行之所，为内在脏腑、周身形骸与髓之大海气血、神气运行交换的重要枢纽，是为一身之气血交换之大枢。其病则诸身机关失养不用，而形体萎软，又为诸“虚”之一源，故“九虚”颈椎者源于“八虚”而高于“八虚”。

4 “九虚”的临床意义

“八虚”涵纳着八大“机关之室”诸多共同特性，故其对八大机关疾病的认识、治疗等有着重要意义。而“九虚”之名及其个性，亦对颈椎之疾的临床认识有着重要的价值。

“九虚”者其内间续，本气不坚，外为气血运行之大枢。若人顺于自然，摄身养生，食饮有节，规避风寒，则正气充实，气血上荣，内外之邪不生，颈项正气平和，病疾不作。而若颈项劳作、饮食劳伤抑或年高气衰，颈部气血耗伤，内在正气更弱。一则气虚不运，津血停滞，痰瘀变生；二则外邪易犯，邪气直中，经络痹阻，内外合邪，筋骨不养而败衰。机关不利，气血之枢因之不行，而肢体形骸为病。故“内在不坚或虚”常为颈椎病变发生之本始，邪气复犯则是以“虚”为基，发展、加重疾病的重要病理因素。如《灵枢·大惑论》：“故邪中于项，因逢其身之虚。”“九虚”之谓，以明颈椎“不足或虚”之性，邪气易中，故病善见风、寒、湿邪滞阻之机。如《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”近年部分中医证型分布研究亦显示，颈椎之疾的发生以“邪实为主”[9-10]。然虽易见其表实，终不忘其“内虚”，此正是《灵枢·百病始生》：“盖无虚，故邪不能独伤人”之意。

“九虚”之颈椎，其病多见“内在气虚，虚邪滞留，枢机不利”，故治以“扶正补虚，通滞和枢”。扶正者，固其不坚之本，益其伤损之气，其意明朗。“八虚”之病关乎循行之经脉，而“九虚”循于督脉，督脉则源于肝肾之充养，故其病与肝肾不足密切相关，扶正补虚亦以补肝益肾为要。如《寿世保元·臂痛》：“肝主项背与臂膊。”然五脏相系，气血之充实，必因五脏之调和，故“九虚”之病关乎肝肾，但不可独究于肝肾，详查其因，细审何虚，则一如终始。通滞和枢者，祛内外邪滞，和气血之枢，以通为主。而通之之法，审因而变。如《医学真传·心腹痛》：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”颈项之痹，因于虚邪贼风，通之之法于“发散、辛通、活血”之时，断不可忘内虚之本始，而守“以补通之，通欲补之，以通和枢”之则，慎以过多攻伐伤正之品，以致虚之又虚，外邪更犯，筋骨愈衰之弊，犯虚虚实实之戒。此正是《素问·阴阳应象大论篇》“治病必求于本”之道也。

综上，“九虚”之义及其个性，对颈椎之疾的临床认识有着重要价值。心存“九虚”之名，则不忘“其病于虚”之机，明了“扶正达邪”之治，正顺乎《内经》之“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”之则。