李鸣镝临床辨治亚急性甲状腺炎经验

艾玉珍，韦茂英，巴志强，李鸣镝

(中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

亚急性甲状腺炎[1]又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和De Querwain甲状腺炎等，是一种与流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等感染有关的自限性甲状腺疾病。本病是临床最常见的甲状腺疼痛性疾病之一，约占甲状腺疾病的5%，且近年有逐渐增多的趋势[2]。该病起病前1～3周常有相关病毒感染症状，甲状腺区有明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时加重，常伴有发热、心慌、多汗、肌肉酸痛、食欲减退、乏力等，严重影响患者工作和生活，且治疗调理不当常导致病情反复或加重，亦有遗留永久性甲状腺功能减低者。西医治疗本病主要采取对症治疗，对于症状较重或非甾体抗炎药无效者给予泼尼松口服[3]。激素治疗后症状缓解迅速，但不会改变疾病的病程[4]。另外，长期使用激素副作用较为明显，且停药或减药后病情容易反复，造成病程迁延，复发率可达33.3%[5]。导师李鸣镝是中国中医科学院广安门医院内分泌科主任医师，长期从事内分泌疾病的诊疗和研究工作，对亚急性甲状腺炎的诊治有独到见解。笔者有幸侍诊受益匪浅，现将其治疗亚甲炎经验介绍如下.

1 病因病机

中医学尚没有亚甲炎的病名，但有类似亚甲炎记载，散见于“瘿瘤”“瘿痈”“瘿肿”“结喉痈”“痛瘿”等病症。目前尚未统一病名，多采用“瘿病”“痛瘿”“瘿损”“瘿痈”等病名[6-8]。李鸣镝根据其临床表现，认为属于中医学“瘿病”范畴。本病病因主要有外邪侵袭、情志失调、饮食不当等。多因外邪侵袭，邪从火化，毒热内盛，壅阻少阳经脉，循经上攻颈部，经脉失和、气血相搏结于颈部；或情志内伤，气机不畅，少阳枢机不利，郁而化热，横犯脾胃；抑或长期饮食不当损伤脾胃，中焦运化失常，痰浊内生，气血运行不畅，痰凝、血瘀、郁热结于颈部发为本病。本病初起多实，实为热毒、气滞、痰凝、血瘀，病久伤及心、脾、肾，病情由实转虚或虚实夹杂，虚多为脾胃虚弱、心脾两虚、脾肾阳虚。

2 辨证论治

目前中医辨证治疗亚甲炎主要采用分型论治和分期论治[9-10]。根据大量临床经验，李鸣镝总结出在亚甲炎发展过程中，常见热毒蕴结、气滞痰凝、脾胃虚弱、心脾两虚、脾肾阳虚5种证型，其中热毒蕴结、气滞痰凝2种证型最为常见，采用方剂进行针对性治疗，随证加减，疗效满意。

热毒蕴结证：症见发热午后为甚，多为低热或高热，颈前疼痛伴有结块，吞咽或按压后疼痛不适，疲乏无力，食欲减退，眠差，大便干，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数，治宜和解少阳、清热解毒，方以小柴胡汤合升降散加减。气滞痰凝证：症见颈部胀痛伴有结块，按之疼痛轻微。咽部堵闷如有异物感，食纳可，二便尚调。舌质暗，苔白或薄白，脉弦，治宜理气化痰、散结消肿，方以半夏厚朴汤加减。脾胃虚弱证：症见颈前结块或肿大，低热或无发热，倦怠乏力，食纳欠佳，大便偏稀，排便次数多。舌质淡红，苔薄白，脉沉，治宜补中益气、化痰散结，方以补中益气汤加减。心脾两虚证：症见颈前结块或肿大，心慌心悸，气短懒言，食纳欠佳，失眠多梦，女性月经量少色淡或崩漏，大便稀软。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，治宜补脾养心、散结消肿，方以归脾汤加减。脾肾阳虚证：症见颈前结块或肿大，畏寒怕冷，倦怠乏力，腰膝酸软，手足不温，大便干结，小便清长，夜尿频。舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细，治宜补脾益肾、益气温阳，方以右归丸方加减。

3 疗效观察

笔者收集了2016年至2018年李鸣镝在广安门医院门诊诊治的亚甲炎患者28例，年龄最小者34岁，最大者64岁，平均年龄49岁，发病以40～60岁居多，男女之比为1∶2，四季均有发病，以春夏发病者居多。患者就诊时通常已发病1周至32周，平均8周，且大多数患者已使用药物，其中近2/3的患者曾应用激素或非甾体类抗炎药，激素应用时间5 d至5月不等，少数患者用过抗生素或中成药。患者初诊最常见的6个症状依次为甲状腺区疼痛、发热、乏力、眠欠佳、食欲下降、心慌。出现甲状腺区疼痛及发热的患者分别占50%左右，发热者以低热(37～38 ℃)为主，亦有2例高热者(39～40 ℃)。而出现乏力、眠欠佳、食欲下降、心慌的患者分别占1/3或1/4。

经中医辨证治疗体温恢复正常约为1～4周，平均2周；甲状腺区疼痛明显减轻约为1～2周，平均11 d，而疼痛完全消失约为1～8周，平均26 d；眠欠佳好转约为1～3周，平均2周。在中医治疗开始后，李鸣镝嘱患者将激素逐步撤减或停药。

根据我们临床观察，中药治疗对改善乏力、食欲下降、心慌等症状亦有较理想的效果。红细胞沉降率在发病时大多为50～100 mm/h，经其治疗后，通常能在半月至1个月内恢复正常。亚甲炎患者的甲功通常会经历甲状腺毒症期-甲减期-恢复期(甲功正常)，患者经治疗后通常1～3月即进入甲减期，6～8月甲功恢复正常，但甲状腺自身抗体TPOAb和(或)TgAb升高者，甲功恢复正常所需时间较长。

4 典型病案

患者李某，男，41岁，主因“发热伴颈部疼痛1月余”于2018年1月10日就诊。2017年12月初诊：患者无明显诱因出现发热，颈部疼痛，伴咳嗽、咯痰，自服头孢类抗生素(具体药物不详)后无明显缓解。2017年12月26日在某医院住院10 d，查血常规未见明显异常，甲功：TSH 0.008 mIU/L↓，T3、T4、FT3、FT4均(-)。ESR：60 mm/h，甲状腺B超示甲状腺弥漫性病变和亚甲炎？诊断为急性支气管炎、亚急性甲状腺炎，给予抗生素、化痰止咳、解热镇痛药等治疗后症状稍缓解。出院后口服乐松60 mg每日2次。来我院初诊时症见午后发热，体温最高时近40 ℃，颈部疼痛不明显，偶有左侧耳部疼痛。服乐松后汗出多，汗出后怕冷，眠欠佳，食欲差，大便略干，舌质暗，苔白，脉弦细。根据患者情况辨证属热毒蕴结，处方如下：柴胡20 g，法半夏9 g，党参10 g，黄芩10 g，生姜15 g，大枣15 g，生石膏20 g，僵蚕9 g，蝉衣6 g，姜黄10，酒军3 g，鸡内金6 g，夏枯草10 g，半枝莲15 g，牛蒡子9 g，白花蛇舌草15 g，炒神曲15 g，7剂水煎服。嘱病人注意休息。

1月17日二诊：服中药后基本停用乐松，白天体温正常，晚上7～8点体温升高，最高达38.6 ℃，与外出劳累有关。食欲较前好转，大便不干，舌质暗，苔黄厚，脉弦滑。查体甲状腺左侧可及结节，质硬、压痛(±)。前方减神曲，加浙贝母10 g、竹茹6 g，7剂水煎服。

1月24日三诊：1月22日外院甲功示TSH：0.013 mIU/L↓，FT4：11.2 pmol/L ↓，余(-)，ESR：97 mm/h。体温正常，食欲较前好，夜间出汗后背凉，大便不干，舌质暗红，苔薄，脉弦滑。查体甲状腺左侧可及结节、质硬、压痛(-)。处方：法半夏9 g，厚朴10 g，紫苏叶10 g，茯苓10 g，鸡内金6 g，僵蚕6 g，蝉衣6 g，姜黄10 g，酒大黄3 g，浙贝母10 g，浮小麦30 g，炙甘草6 g，夏枯草10 g，炒神曲15 g，生白术10 g，防风10 g，7剂水煎服。

药后患者不再出汗，诸证缓解，上方稍调整。2月7日复诊示甲状腺Ⅰ度，未触及结节。2月28日复诊一般情况尚可，甲功：TSH：7.89 mIU/L↑，FT4：11.4 pmol/L↓，余(-)，ESR：10 mm/h。处方：口服优甲乐12.5μg，每日1次。中药处方：法半夏9 g，陈皮6 g，厚朴10 g，紫苏叶10 g，茯苓10 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，炒枳壳10 g，生白术10 g，防风10 g，14剂水煎服。采用上述治疗方案，中药处方稍作加减。根据甲功检查结果于2018年5月23日停服优甲乐，继续口服汤药及监测甲功。2018年7月31日患者甲功恢复正常，相关症状已基本消失，病情平稳。

热毒蕴结、气滞痰凝、脾胃虚弱、心脾两虚、脾肾阳虚等5种证型，基本囊括了亚甲炎的病情发展过程。疾病之初为破坏性甲状腺毒症期，多表现为热毒蕴结证。随着病程的进展和深入，患者多表现为脾胃虚弱、心脾两虚等虚证。进入甲减期后表现为脾肾阳虚等。另外，亚甲炎患者常可触及甲状腺肿大或甲状腺结节，为郁热、气滞、痰凝、血瘀互结于颈前所致。本病病机复杂，单一证型出现机会较少，临证时应统筹兼顾，分清主次及轻重缓急。疾病之初应注意休息，避风寒，畅情志。据我们临床观察，中医辨证分型治疗亚甲炎可以明显改善症状，缩短病程且疗效确切。今后应扩大病例数，积累更多的数据，进一步确认临床疗效。