灵龟八法结合洛书九宫选穴模式“三调法”治疗围绝经期失眠的临床观察❋

管 浩，冯嘉蕾，郭太品

(云南中医药大学针灸推拿康复学院，昆明 650500)

失眠是以入睡或者睡眠维持困难为障碍的一种临床常见疾病，发病率约为10%～20%，其中约50%的转变为慢性，失眠原因有基因、环境、心理等因素，长期失眠可导致疲劳、烦躁易怒，严重影响生活和工作[1]。目前西医主要是行为认知疗法和药物疗法，但是对失眠难以取得理想疗效或避免其副作用[2]。围绝经期失眠为临床常见疾病，本文主要采用灵龟八法结合洛书九宫选穴模式调神志、调脏腑、调元气“三调法”，治疗围绝经期失眠并与常规针刺比较，取得满意疗效，报道如下。

1 资料

1.1 一般资料

选取2016年5月至2017年11月昆明圣爱中医馆女子馆门诊患者75例。其中观察组50例，年龄45～55岁，平均年龄(49±6)岁，病程1～5年，平均病程(2±1.3)年；对照组25例，年龄45～55岁，平均年龄(48±9)岁，病程1～5年，平均病程(2±1.5)年。2组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据世界卫生组织(WHO)的ICD-10[3]、《中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-3)》[4]中失眠诊断拟出西医诊断标准：匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) >7分；有睡眠的入睡、维持均困难，或者质量差；发作3次/周，≥1个月以上。

1.2.2 中医诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》中“不寐”[5]：入寐难，或易醒，醒后难寐，重者通宵难寐；常伴有头痛，头昏，心悸，健忘，多梦等症；各项实验室检查诊断正常。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：纳入者需同时具备以下4项：一是符合中西医诊断标准；二是围绝经期女性，即45～55岁； 三是PSQI>7分；四是两周内未服用失眠相关药物及相关治理；五是签署知情同意书者并配合治疗评价者。排除标准：年龄<45岁或大于56岁；有严重的心、肝、肾等器质性疾病者；严重神经、心理疾病及智力障碍，畏惧针刺者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 观察组 采用灵龟八法结合洛书九宫选穴模式，调脏腑、调神志、调元气“三调法”治疗。

取穴：(1)灵龟八法开穴：依据子午流注灵龟八法中奇经八脉交会穴中，公孙配内关、申脉配后溪、足临泣配外关、列缺配照海，按照昆明地区就诊真太阳时辰取穴；对于某些患者固定入睡困难或者固定易醒后难以入睡者，则按照相应的该患者入睡或易醒时间推算。时间推算法依据《针灸学》教材“灵龟八法”章节[6]。(2)洛书九宫：采用后天八卦九宫图，依次选取背腰部九宫(图1调脏腑)取大椎、神道、长强、心俞、肝俞、肾俞，头上肢部九宫(图2调神志)取：神庭、印堂、承浆、头维、安眠、神门，腹下肢部九宫(图3调元气)取中脘、气海、关元、天枢、气穴、太溪，灵龟八法4穴加3个九宫穴共31穴。

4心俞9大椎2心俞3肝俞5神道7肝俞8肾俞1长强6肾俞

注:背腰部总共选9个穴位，所取穴位第9号宫位为大椎，1号宫位为长强，2、4号为左右心俞，3、7号宫位为左右肝俞，5号宫位为神道，6、8号宫位为左右肾俞

图1 背腰部九宫(调脏腑)

注:头上肢部总共选9个穴位，所取穴位第9号宫位为神庭，1号宫位为承浆，2、4号为左右头维，3、7号宫位为左右安眠，5号宫位为印堂，6、8号宫位为左右神门

图2 头上肢部九宫(调神志)

注:腹下肢部总共选9个穴位，所取穴位第9号宫位为中脘，1号宫位为关元，2、4号为左右天枢，3、7号宫位为左右气穴，5号宫位为气海，6、8号宫位为左右太溪

图3 腹下肢部九宫(调元气)

操作：诊室尽量保持安静，手机静音。先针刺背部九宫穴(选用0.25×40 mm毫针，令患者坐立于治疗床上，均采用针柄向上、针尖向下 15°～30°斜刺，其中大椎、神道斜刺0.8～1寸，长强穴采用腰俞进针，针尖指向长强斜刺1～1.2寸，心俞、肝俞、肾俞斜刺1～1.2寸，一般不行手法，必要时轻微提插即可，针刺后扶住患者背部，令患者双膝屈曲慢慢平躺，背部压针而卧。)；再依次针头手九宫、腹下肢九宫，然后灵龟八法开穴(头部选用0.25×25 mm毫针，其中头维、神庭、印堂斜刺0.5～0.8寸，承浆直刺0.3～0.5寸，安眠直刺0.5～0.8寸，其余均选用0.25×40 mm直刺，其中神门直刺0.3～0.5寸，中脘、气海、关元、天枢、气穴、太溪直刺1～1.2寸)，再按照治病时昆明本地区真太阳时针刺灵龟八法所开穴(选用0.25 mm×40 mm直刺0.8～1.2寸)，最后针刺经验选穴。均不行大幅度提插捻转手法，快速进针轻微右捻转，不要求酸麻胀重等针感，其中TDP分别照射关元穴及太溪穴周围，留针40 min，留针期间嘱咐患者全身放松、闭目养神、平静呼吸。留针期间不行针，静以留针，以候其气[6]。10次为1个疗程，隔日1次，1个疗程后观察疗效。

2.1.2 对照组 普通针刺，采用教材主穴[7]：百会、神门、安眠、三阴交、照海、申脉常规操作，TDP照射部位一致，留针时间、疗程和观察组一致，留针期间也不行针。

2.2 疗效观察

2.2.1 观察指标 采用PSQI量表评定睡眠质量。PSQI量表由19个自我评定问题和5个由睡眠同伴评定的问题组成。本研究仅对19个自我评定问题进行计分，得分范围为0～21分，得分越高说明睡眠质量越差。观察时点：治疗前及治疗结束后分别进行测评。

2.2.2 疗效评定标准 依据《中医病证诊断疗效标准》中疗效标准[5]，参照国际标准睡眠效率值(简称睡眠率)公式：睡眠率= [(实际入睡时间/上床至起床总时间)]×100%。痊愈：症状消失，睡眠率在75%以上；显效：症状缓解，睡眠率在65%以上，但不足75%；有效：症状改善，睡眠率达55%以上，但不足65%；无效：症状如前，睡眠率在55%以下。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组围绝经期失眠患者总疗效比较

表1显示，观察组总有效率与对照组比较具差异有统计学意义，P<0.05。

表1 2组临床疗效比较[例(%)]

注:与对照组比较：★P<0.05

3.2 2组患者治疗前后PSQI评分比较

表2显示，各组患者治疗前各项评分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；与本组治疗前比较，观察组治疗后各项指标评分均显著改善(P<0.05)；与对照组比较，观察组在睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能活动障碍、总分改善均优于对照组(P<0.05)。

表2 2组围绝经期失眠症患者治疗前后PSQI评分比较分)

注:与本组比较：P<0.05；与对照组比较：★P<0.05

4 讨论

中医强调整体观念，下棋、用兵打仗讲究整体布阵，纵览全局方可取胜。本文特色在于采用象思维方法，以洛书九宫模型类推选穴布阵与灵龟八法结合，洛书九宫具有纵览全局之功，灵龟八法也具有总领全身穴位气血之功。图4显示，洛书九宫数理模型[8]，具有整体布局、纵览全局，驾驭得失之功，如《黄帝九宫经》所云：“戴九履一， 左三右七， 二、四为肩，六、八为足，五居中央，总御得失。”依据九宫类推，分别在背腰部(图1)、头上肢部(图2)、腹下肢部(图3)选取3个九宫共27个穴位点，根据穴位功效，所选的3个九宫穴组分具有调脏腑、调神志、调元气“三调法”功效。灵龟八法按时开内关-公孙、后溪-申脉、列缺-照海、外关-足临泣八穴位，该八穴具有统领全身穴位之功。如《医学入门》所言：“周身三百六十六穴，统于手足六十六穴，六十六穴又统于八穴”。这种灵龟八法与九宫选穴朱勉生教授也曾提出和应用[9-10]。

图4 洛书九宫图模型

操作体位、针刺方向、顺序方面为一关键点，顺序为背腰部九宫→头上肢部九宫→腹下肢部九宫→灵龟八法按时开穴。首先患者先坐于治疗床，针刺背腰部九宫穴位组，该组穴位针刺时针尖均向下平刺，背腰部9个穴位针刺完毕，嘱咐患者膝关节屈曲，医者以手托住患者腰背帮助其平躺，膝关节屈曲在平躺过程中腰部肌肉处于放松状态，可减缓针的疼痛。患者平躺后背腰部针均被压住，针尖呈现向下逼气的状态，然后再依次常规针刺其他穴位。在针刺时及留针时不行提插或捻转等手法，主要考虑本法以布阵取胜而非手法，其次患者针较多，行针容易使患者感觉不舒服或难以忍受[6]。

中医学认为，围绝经期综合征的出现是由于天癸将竭、肾气渐衰、冲任空虚亏损、精血虚损不足、脏腑失于濡养、阴阳失于平衡所致。目前国内学者大多认为本病主要以肾虚为主，同时与其他脏腑如心、肝、脾、胆等均有密切联系[11-13]。现代研究表明，围绝经期失眠症在发病时具有明显的情志诱因和情志伴随症状[14]。《景岳全书·不寐》: 云 “盖寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”，中医认为，情志异常属于 “神”的功能失常。笔者从脏腑功能失调、神志受扰、阴阳失于平衡为其主要病机入手，采用灵龟八法结合洛书九宫选穴模式“三调法”治疗围绝经期失眠，3个九宫选穴中体现了背腰部九宫调脏腑、头上肢部九宫调神志、腹下肢部九宫调元气，调元气以补天癸，调脏腑以平衡阴阳，调神以攻睡眠，头部穴位上体现了安神，心俞、肝俞、肾俞、天枢、中脘、太溪体现了调心、舒肝解郁、补肾、调脾胃等，与围绝经期 “肾-天癸-冲任-胞宫”及西医“下丘脑-垂体-卵巢”生殖轴病机理论[15]不谋而合。

本研究采用均具有总览全局的灵龟八法和洛书九宫选穴模式，在治则治法上均符合疾病的病因病机，故能起到较好疗效，其中观察组在总有效率及睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能活动障碍、总分改善积分均优于对照组，值得临床借鉴。鉴于条件限制，本研究样本量较小，且未采用阳性药物对照，高质量的随机对照试验及机制研究有待深入开展。