从辨毒探讨痛风发病特点及解毒攻毒治疗

徐兆辉，吴春飞，梁桂洪，梁祖建△

(1. 广州中医药大学第三临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学附属骨伤科医院， 广州 510240)

痛风是单钠尿酸盐沉积在组织、关节引起剧烈炎性反应的一种疾病，与尿酸的生成代谢紊乱直接相关，反复发作的关节疼痛、活动受限是其主要临床表现。痛风一般辨证认为是湿浊瘀阻、凝滞关节经络，导致气血不畅发病，分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚等4型[1]。 但临床中痛风存在明显的急性期、间歇期、慢性期[2]，而一般辨证的4种证型局限为急性发作期，且湿热瘀浊多相兼为病，很难截然分开；若按一般辨证思路，在间歇期、慢性期则存在辨证困难且与临床实际不符，也不利于痛风的整体、全程管控治疗。

历代医家多将痛风归属“痹症”“历节”等范畴，但痛风的发病特点和病因病机与痹症不同。笔者把“毒”的概念引入到痛风的诊疗中，化辨证为辨“毒”，从“毒”来论治痛风取得较好的临床效果。特别是针对疼痛-痛风治疗的重点和难点，合理应用解毒、攻毒法及虫类药可快速缓解，现阐述如下。

1 中医学毒的内涵

《辞源》[3]中毒的释义：“恶也，害也，痛也，苦也，及物之能害人者皆曰毒。”在中医学中，广义的毒是指一切有害于机体的各种因素，这种因素无论来源于外界或体内统称为毒；狭义的毒是指邪气经过蕴藏积蓄，化合结聚不解，能够对机体产生明显损害的致病因素[4]。

毒分内外，外毒以外感六淫为主，邪盛为毒，邪积成毒。 前者，邪气偏盛猛烈则化为毒损害人体，这种毒具有明显的六淫特点。后者，微邪潜伏积聚、蕴育化毒，不仅具有原病邪的性质外，还因聚结化合，形成一种有别于原病邪的复合的致病因素。内生之毒源于体内，其产生是由内生五邪、代谢废物等积聚、蕴化，经过较长时间的郁酿交互为害，形成一种新的致病因素[5]。内毒来源可以是生理物质，又可以是病理产物，但必定经过蕴结的过程。就痛风来讲，内生湿、热、瘀、痰相结而化毒，是以内毒致病。

2 痛风之毒的成因

2.1 饮食不节

《素问·生气通天论篇》：“高梁之变，足生大丁，受如持虚。”这是最早关于饮食与痛风发病的论述[6]。油腻厚味滋生痰涎，过食肥甘厚腻之人多湿生痰化热，是内毒生成之基础，湿、热、瘀、痰等各致病因素交叉、积聚、蕴育酿化成毒[7]，西医称之为尿酸。

2.2 先天禀赋不足、脏腑功能失调

痛风之毒生成与先天禀赋不足相关，与脾胃、肾、肝脏腑功能失调关系密切。脾胃不足，运化失司，不仅不能运化水饮、聚而成痰湿化毒，而且亦不能分解运化已成之毒。“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。肾脏分清别浊失常而导致排毒失常，毒留体内；另外肝主全身气机，肝失调达，气机不畅，毒滞不去。毒一旦产生，便又加剧脏腑功能失调，正衰邪积，形成复杂的病证。

2.3 脏腑蓄毒

流水不腐，脏腑藏毒不流，腐毒生矣！《中藏经》[8]:“夫痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣，非独因营卫壅塞而发者也。”

3 痛风之毒的致病机理

3.1 从热化火

痛风之毒是各致病因素蕴结而成，从热化火，蓄于脏腑，攻于手足，而为阳毒。《诸病源候论》[9]:“今毒气从脏腑而出，循于经络，攻于手足，故手足指皆肿赤焮痛也。”毒积蕴结，阻滞气血，营卫稽留于经脉之中，遏而不得行,故热；大热不止，肿痛不休，由此脏腑蕴热、血脉经络郁热化火为痛风发病的先导。

3.2 伏于血脉，与血相结

脾与血关系密切：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾气健运则血生化有序；若脾失健运、痰湿内生易入血而与血结，阻遏经络气血。血气结聚，不可解散，其毒如蛊。气滞血涩或气滞血瘀，不通则痛；气滞和血瘀形成之后，为毒的不断积累创造了条件，最终形成毒积益甚、疼痛益加的局面。

3.3 毒浸溪谷

“至虚之处，便是容邪之所。”溪谷为经脉，向内灌注骨髓、肌肉的细小分支，为络脉交通之处，血行缓慢，营卫易于郁滞，痛风之毒更易从血脉中外渗此处。毒浸日久，反复发作，则“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯”，引起骨质的破坏。《素问·气穴论篇》曰:“肉之大会为谷，肉之小会为溪。肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气。邪溢气壅，脉热肉败，荣卫不行，必将为脓。内销骨髓，外破大腘，留于节凑，必将为败。”

3.4 难解难化，内攻有力

痛风之毒与血结与湿合，藏于溪谷、络脉，难清难泄，难解难化；长期积聚，内攻有力，蚀骨败血影响脏腑。

4 分期辨毒治疗痛风

近现代，西医认识到高尿酸是痛风的致病因素，降尿酸因此成为主要治疗手段，这对中医治疗痛风产生了深刻影响。许多医家仿此立泄浊之法，或曰给邪以出路，多利用通泄淡渗利尿之品，希望尿酸得以排泄而痛解。孰不知毒热浸于溪谷、伏于血脉，岂可通泄、利尿而解？惟从痛风的根本病因病机入手，分期辨毒治疗实为正途。

4.1 痛风的病机

4.1.1 不通则痛 朱震亨[10]认为，痛风是污浊凝涩所以作痛：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后涉于冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧坐当风，寒凉外搏，热血当寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”全国名老中医朱良春认为[8]：“痛风，受寒受湿是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻才是主要病机，此湿浊之邪，不受之于外，而生生之于内也……凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟。”因此不通则痛，痛风以气血经络痹阻不通为主要病机。

4.1.2 热毒壅滞 膏粱之人内多滞热，皮厚肉密，毒热从脏腑而出，循于经络，攻于手足，肿赤焮痛，内变为丁。痛风发作时患处红肿热痛，全身可寒可热，但局部为热毒壅滞为害无疑。毒热源自内出，无关外感，为痛风的独立致病因素；当然，随后也有因痹阻不通郁而化热的因素。

4.1.3 痛风与痹症不同 痛风和痹症同为痹阻不通致病，但痛风与痹症病因、表现存在明显不同。第一，“风寒湿三气杂至，合而为痹”。前者多因外感诱发，后者为饮食不节，内生湿痰瘀热合而化毒，毒阻经络；第二，前者疼痛多伴有晨僵，后者无关节僵硬；第三，久病两者都会出现皮下结节，但前者皮色不变亦不会破溃，后者发作时红肿，缓解时皮色如常，日久可破溃，流出乳白色分泌物。由此，痛风和痹症病因病机不同，不能笼统套用痹症的辨证和治疗方法。

4.2 分期辨毒治疗痛风

毒热痹阻经络气血是痛风发病的根本，去毒热痹阻是治疗的关键。但痛风整个病程中存在急性期、间歇期、慢性期，分别对应毒盛、毒伏、毒结3种状态，化辨证为辨证辨病相结合即分期辨毒，从毒在不同阶段病理状态来治疗痛风。

4.2.1 急性期：清热解毒、攻毒散结 痛风急性发作为毒盛，治当清热解毒、散结攻毒，去毒之酷烈、依附、阻塞，急则治标，无须辨整体寒热阴阳。清热解毒即选择土茯苓、山慈姑、生石膏、生大黄、白茅根、土牛膝、肿节风等清热解毒类药物，去其热解其毒，热毒得解，疼痛可缓。在痛风的缓解期亦可为佐使之药。清热解毒之药应中病即止，不可过用，更不能一用到底，虽可快速缓解疼痛但也最伤人阳气。值得注意的是，半枝莲、白花蛇舌草现代多应用在抗癌毒，临床中发现同样对痛风急性期效果明显。

不通则痛，痛风之毒，结聚溪谷，阻塞络脉，痛必剧烈，非大力之品难以奏功。临床中发现，痛风发作应用全蝎、蜈蚣穿筋透节、解毒开瘀，应用蚯蚓解毒热、通经络，能够快速缓解疼痛、肿胀，实为痛风治疗之“特效药”。《医学衷中参西录》[11]曰：“蜈蚣，走窜主力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。”又“擅能开瘀”，《本草纲目》[12]蚯蚓：“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”惟全蝎、蜈蚣有毒，用量不易过大，研末吞服3～5 g，其效最捷；蚯蚓用量宜大，鲜品宜30～50 g，干品15～30 g。全蝎、蜈蚣、蚯蚓等虫类药，历代医家多在痛风石形成的晚期采用，取其搜风通络之功。而笔者在分析痛风病机和临床诊疗过程中体会到，攻毒宜早不宜迟，急性期应用其攻毒效力非凡。究其原因，痛风之毒侵袭溪谷，实已入络脉，应用全蝎、蜈蚣攻毒、搜风通络，又擅开瘀，正是确切之法。始入络脉，即攻毒通络其效彰，及后期结聚成块，则无力矣。

但急性期不宜用通泄、淡渗利尿之品。西医认为痛风为高尿酸致病，中医应借鉴吸收，但绝不能套搬，亦不能入其窠臼。痛风急性发作为毒热阻滞经络，当以“通、清”为先，清热解毒，散结攻毒，“通则不痛”。 西医亦有明确研究[2]，痛风急性发作期不适宜用降尿酸类药物，不管是抑制生成类还是促进分解代谢类。痛风在急性期，应用利尿、通泄之品有何影响，还待进一步的研究，但笔者认为在解毒、攻毒之前不宜应用。

4.2.2 间歇期：化湿和毒 间歇期为毒伏，化湿和毒，其为实土，土性敦厚，和解万物。《伤寒论》云:“阳明居中，主土也,万物所归,无所复传。”脾土健运则可以纳毒、降毒、分解化毒，不仅可以运化水湿去毒之依附，又可降低毒的烈性，促进毒的分解代谢，防其传变而损害它脏。湿本为水，性濡润，易与热结，易聚成浊，弥漫难化。临床上常用陈皮、枳壳、山药、党参、苍术、厚朴、半夏、茯苓等健脾化湿类中药，同时辨证配合宣上通下之品，调畅气血，疏通三焦通道，调和脏腑气机，务以复脾胃运化之枢机为要。

4.2.3 慢性期：温阳化毒、破结开瘀 慢性期为毒结，久病入络，结聚成块，络脉、溪谷为气血灌注末端，流行缓慢，最易伏邪藏毒，尿酸盐最易沉淀析出。现代研究表明[13]，尿酸和尿酸盐的溶解度受温度影响较大，易沉积于温度较低且暴露肢体远端的足手耳廓等部位。痛风日久，毒邪结聚成块，难解难化，治以温通，可促进所结之毒消融，气血复通。“阳化气，阴成形”。温阳化毒即是用桂枝、细辛、通草、萆薢等通阳化气，犹拨云见日，未结之毒无以遁形，已结之毒渐化消散。

痛风日久，失治误治，毒凝滞成结块，成为痛风石或者痛风性结石，用土鳖虫、炮山甲、露蜂房、蜣螂、白芥子、白附子、皂荚、胆星等破结开瘀，化顽痰、软坚散结使毒所凝结之处气血得以复流，结节可化。

总之，痛风具有典型的症状、独特的病机，不但能够侵蚀关节，而且可导致痛风石、痛风性肾病等疾病，并与高血脂、糖尿病、肥胖等代谢类疾病相关性明显，危害巨大。在临床上须根据毒盛、毒伏、毒结等不同阶段分期论治，分别建立清热解毒、攻毒通络、健脾化湿和毒、温阳散结制毒等治疗原则。痛风反复，再次急性发作，无论在间歇期还是在慢性期，病机都是毒热再次积聚、阻滞气血，理同治亦同。故无需顾忌其他，尽可按毒盛来治疗；但解毒攻毒应中病即止，不可过用，疼痛缓解即可进入化湿健脾和毒阶段。痛风之毒非一日所成，痛风之治亦非一日之功，急则治标，缓则治本，始终应以治毒之害、防毒再生为其治疗主线。