从土旺侮木角度探讨湿热蕴结型非酒精性脂肪性肝病病机演变规律❋

李 鑫，程 琴，贾雪薇，邱杰慧，关素晶，张玉佩，杨钦河

(暨南大学中医学院，广州 510632)

随着人民生活水平的提高，非酒精性脂肪性肝病的发病率逐年升高且呈年轻化趋势。本病是以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，发病阶段包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其进展的肝纤维化和肝硬化。非酒精性脂肪性肝病在中医学中并无此病名，根据其临床表现属于“肝痞”“积聚”“胁痛”“痰浊”“湿阻”“肝胀”等范畴，临床上可分为肝郁气滞型、肝郁脾虚型、痰湿内阻型、湿热蕴结型、痰瘀互结型、肝肾亏虚型等。现代医学认为，“肠-肝轴”学说在非酒精性脂肪性肝病的发病机制中占有重要地位，脾胃湿热与肠道菌群失调存在密切关系[1-2]。基于此，本研究以现代医学“肠-肝轴”学说为指导，结合中医肝脾相关理论，从土旺侮木角度探讨湿热蕴结型非酒精性脂肪性肝病的病机演变规律，以期为本病的临床防治提供借鉴和指导。

1 脾土——多系统功能综合

中医脾胃属土，脾主运化为气血生化之源；胃主腐熟传化为水谷之海。西医学中，脾脏为重要的免疫器官，并有滤血、贮血、清除衰老细胞以及极端条件下的造血功能。因此，中医的脾不同于西医学的脾脏。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”卫气可以护卫周身，使人体不受到外邪侵犯，该功能近似于现代医学脾脏的免疫功能。因此，中医的脾胃一定程度上囊括了现代医学脾脏的某些功能。

脾失健运则不能升清，运化失司则水谷精微传输失调，以致出现一系列消化功能紊乱的症状，病轻者则可能出现腹胀、纳呆、肠鸣、泄泻等消化不良症状，病久者则可能出现面黄肌瘦、四肢无力等症状。研究表明当脾脏发生病变时，5-羟色胺的含量将会升高，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，加速胃肠道蠕动，引起胃肠道消化功能紊乱[3]，因而中医脾虚失运与现代医学脾脏功能失调引起的消化系统疾病相关。除此之外，中医的脾胃主运化腐熟，其主要功能为消化吸收功能。该功能类似于现代医学中胃的消化功能、小肠的吸收功能以及大肠的排泄功能，由此表明中医脾胃是以消化系统为主的多系统功能综合。

2 湿热——肠道微生物群紊乱

从病因病机来看，嗜食肥甘厚味、情志失调、劳倦内伤、久病体虚、禀赋不足等因素导致脾失健运，水液代谢紊乱，水湿蓄积脾胃，久而化热，湿热蕴结脾胃，形成脾胃湿热证；肠道菌群失调同样可由饮食、年龄等因素导致肠道微生物群数量或种类发生改变，菌群平衡被破坏。从临床表现来看，湿热蕴结脾胃可能会出现纳差、腹胀、便溏、恶心呕吐、身热不扬、汗出热不解等症状；肠道菌群失调症在原发病的基础上会出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心呕吐并伴发热及水电解质紊乱等症状，故两者在病因病机及临床表现上均具有一定程度的相似性。付肖岩[1]认为，脾胃湿热证慢性腹泻患者会出现肠道菌群失调。蒋李妍[2]认为，脾胃湿热与肠道菌群失调存在联系，并且肠道菌群失调易加剧单纯性脂肪肝向脂肪性肝炎甚至肝硬化方向进一步发生发展，主要是肠道中菌群多样性会显著降低，一些有益菌(如乳酸杆菌和双歧杆菌等)含量呈显著减少，故我们推测肠道菌群失调与湿热蕴结脾胃相关。

3 肝脾相关理论——气有余而侮所不胜

脾失健运，肝失疏泄，湿热互结，痰浊内蕴，气滞血瘀，最终导致痰瘀互阻于肝脏是非酒精性脂肪性肝病的主要发病机制。非酒精性脂肪性肝病发病机制中肝与脾的关系分为以下2种情况，第一种情况为肝木横逆犯脾导致脾失健运，湿热内结于脾胃，出现胸胁痞闷、嗳气反酸、脘腹胀满、食欲不振等症状；第二种情况则为“土旺侮木”，即脾土病变太过，反侮其所不胜的肝木。具体来讲，脾失健运导致水湿阻遏于脾阳，或湿邪日久而化热，导致脾脏太过病变，熏蒸肝胆，反侮肝脏，影响肝的疏泄功能，出现胸胁胀痛、恶心呕吐、纳呆便溏、黄疸等。正如《素问·五运行大论篇》所言：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”也就是说，若某一脏器邪气过盛，一方面会传变至其所克制的脏器，从而导致被克制的脏器发生病变；另一方面会传变到原本克其的脏器，使得原本克其的脏器产生疾病。若某一脏器正气不足，一方面则会易被克其的脏器乘虚而入，导致其失去正常生理功能，机体失常；另一方面会导致其原本所克制的脏器相对过盛，从而制约其功能发挥，发生疾病。

4 土旺侮木——现代医学“肠-肝轴”

4.1 脾病及肝与肠道细菌移位

湿热困阻中焦脾胃导致脾胃运化功能失常，卫气营血化生失源，正如《王旭高临证医案·卷之四妇人门》所言：“脾为营之本，胃为卫之源。”脾胃功能正常则卫气生成充足，若脾胃功能失常，则卫气生化无源，卫气生成不足则影响其功能的正常发挥。在《灵枢·脉度》中“内溉脏腑，外濡腠理”，因而卫气可以保护机体五脏六腑免受外邪侵袭，正气内存，邪不可干。卫气不足，脏腑防御功能减弱，易致肝正气不足受脾胃湿热邪气侵袭，即脾胃湿热之邪下犯肝脏，使得肝脏发生湿热病变，脾胃位于中焦，肝脏位于下焦，中焦病邪不解而传至下焦，正如《金匮要略心典》所言：“盖脏病惟虚者受之，而实则不受；脏邪惟实则能传，而虚则不传。”在现代医学中肠道通过肝门静脉与肝脏相联系，肠道黏膜屏障可以阻止肠道内的毒素通过肝门静脉进入肝脏，所以肠道黏膜是肝脏防御系统的一部分。肠道生物学屏障功能减弱，导致肠道内某些细菌过度生长，菌群失调，细菌代谢产物增加，对肠道产生毒性破坏作用，使得肠道黏膜受损、通透性增加、细菌移位，通过肝门静脉进入肝脏，激活Toll样受体(TLRs)，主要是TLR4和TLR9，触发c-Jun氨基末端激酶(JNK)信号通路、p38丝裂原活化激酶通路和核因子-κB(NF-κB)信号通路，引起炎症反应、氧化应激和脂质积累，最终可能引起脂肪性肝炎甚至肝硬化[2,4]。肠道菌群通过“肠-肝轴”影响非酒精性脂肪性肝病的发生发展，即“肠-肝轴”为疾病的发生发展提供通道。

4.2 肝脾不和与胆汁酸代谢异常

李东垣在《脾胃论》中阐述了脾胃升降运动的规律，即脾主升，胃主降，水谷精微物质赖于脾胃升降而输布全身。清阳自脾而升，浊阴由胃而降，维持着正常人体生命活动中的新陈代谢。由此可见，人体气机之升降是以脾胃为轴心，借助其他脏腑的机能活动，来保证一切生命活动的正常运行”[5]。脾胃位于中焦，沟通上下，是升降传输的枢纽。若中焦脾胃湿热蕴结，则易导致脾胃升降失和，引起全身气机紊乱，气在局部发生阻滞，影响肝的疏泄功能，胆汁排泄异常进一步加剧肝郁气滞，从而导致肝脏的病变。

中医胆汁的生理特点与现代解剖学中胆汁的生理特点具有一致性，均为排泄到小肠以消化食物。现代医学中，肠道内的菌酶使得初级胆汁酸转变为次级胆汁酸。当肠道菌群紊乱时，次级胆汁酸的产生减少，一方面影响胆汁酸对肠道的抗菌作用，从而进一步加剧肠道菌群的失调[2]。另一方面胆汁酸通过法尼酯衍生物X受体(FXR)抑制脂肪的生成和甘油三酯的分泌，以及增加富含甘油三酯的脂蛋白从血液的清除，从而降低了血浆甘油三酯的水平[6]。当肠道菌群紊乱、次级胆汁酸产生减少时，脂肪和甘油三酯囤积在肝脏中易引起脂肪肝，因而胆汁酸代谢异常会加速非酒精性脂肪性肝病的进展。总的来说，中医学脾胃-肝-胆汁-肝的关系与现代医学肠道-胆汁酸-肝的关系相对应。

4.3 小肠分清失司与短链脂肪酸功能异常

中医之小肠有分清别浊的功能，该功能是脾胃升清降浊功能的延伸和具体体现，如若小肠功能出现异常则无法将食物中的精微物质吸收传化全身，那么小肠与大肠均无法受到濡养，功能低下，而出现病理现象。在明·李梴的《医学入门》中提出：“脾与小肠相通，肝与大肠相通”，脾胃湿热下传小肠，小肠的分清功能受影响，大肠失于濡养，则其本来传化糟粕的功能异常。肝脏与大肠相通，大肠排浊障碍，浊气上升，逆传于肝，导致肝的疏泄功能受到影响。正如《医学入门》提出“肝病宜疏通大肠”。

现代医学中，小肠中产生的短链脂肪酸有营养肠道上皮细胞、促进其生殖分化、维持肠道黏膜完整性的功能[7]。这一功能与中医中小肠的分清功能有一致性。肠道菌群失调导致短链脂肪酸生成不足，肠上皮细胞对短链脂肪酸摄入不足，无法维持肠道黏膜的完整性，导致内毒素进入肝脏[7]。这一致病过程与中医大肠糟粕逆传于肝的过程相类似。由于短链脂肪酸摄入不足，致内毒素通过肝门静脉介导机体炎症反应，直接或间接影响非酒精性脂肪性肝病的发生发展[8]。

综上所述，在非酒精性脂肪性肝病的发生发展过程中，过食肥甘厚味，脾胃运化失调，湿热蕴结脾胃，气机升降失调，湿热和浊气逆传于肝，引起肝失疏泄，最终导致湿热蕴结于肝脏并形成脂肪肝。该机理与现代医学中肠道菌群失调所致细菌移位、胆汁酸分泌异常、短链脂肪酸摄入减少，最终引起非酒精性脂肪性肝病向非酒精性脂肪性肝炎甚至肝纤维化的方向发展。通过从土旺侮木角度探讨湿热蕴结脾胃对非酒精性脂肪性肝病发展进程的影响，我们认为疏肝健脾、清热化湿是本病的重要防治原则，未来可结合现代研究方法深入探讨调节肠道微环境与疏肝健脾、清热化湿治法的关联性，以期为非酒精性脂肪性肝病的临床防治提供指导。