“五脏致呆”相关理论

关徐涛 胡翔燕 詹向红

(1河南中医药大学第一附属医院血液肿瘤科，河南 郑州 450000；2山东体育学院；3河南中医药大学)

老年痴呆以阿尔茨海默病(AD)最常见。轻度认知功能障碍(MCI)是介于正常衰老和痴呆的一种认知功能轻度损伤的过渡状态，表现为认知领域损害，主要包括记忆障碍、定向障碍、语言功能障碍、视空间功能障碍、人格异常、情感障碍及不同程度的认知功能降低，包括计算力、判断力、想象力、创造力、思维能力、综合分析解决问题的能力，或伴感觉和行为异常，而严重的认知功能障碍最后可导致患者日常生活能力、社会交往能力和工作能力下降，甚至进展为痴呆〔1〕。相关研究表明MCI患者前5年每年AD的转化率为5%～15%，所以对于MCI的诊断及干预有助于AD的早期诊治〔2〕。因此，识别MCI并对其进行及时干预，对于AD的早期诊断具有十分重要的意义。

中医学中并无MCI这一病名，但其症状与中医学所载“健忘”、“喜忘”、“呆证”相似。在《中医内科学》教材中也均单列有“健忘”、“痴呆”等节〔3〕，故MCI的中医病因病机及辨证治疗可从中加以借鉴，值得深入研究。

1 肾与MCI

肾精不足，髓海失充。肾精不足所致健忘主要强调肾之精气不足是脑老化的主要原因。早在《素问·上古天真论》中分别以七七、八八明确指出了人之生、长、壮、老、已都与肾中精气息息相关，均受其调节。虞传说：“肾元盛则寿延，肾元衰则寿夭”〔4〕。精是构成人体生命的基本物质，也是构成生命活动的物质基础。而肾中精气并不是一成不变的，而是一个由弱渐强并逐渐衰退的过程。所以肾中精气的盛衰决定着衰老的速度与人体的寿夭否泰。由于肾为先天之本，涉及面相对较广，与人体的生长发育、生殖、骨、齿、发均有密切关系。脑又与肾关系密切，《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生”〔5〕。而脑髓又以先天之精作为主要的物质基础，并依赖后天之精的滋润和濡养。后世医家则认为：“髓海是由肾中阴阳二气酝酿所成。肾精化髓，髓充养脑，脑藏智，故精生智”〔6〕。

中医学认为脑为髓海，以神为用，主管人体的智能，只有脑髓充实，才能俸养脑神，从而发挥其正常的生理功能，髓海不足则致健忘痴呆。《灵枢·海论》云：“人有髓海，有血海，有气海”〔5〕。又云：“胃者水谷之海；冲脉者，为十二经之海；膻中者，为气之海；脑为髓之海，胃主受纳水谷，称水谷之海；冲脉上循脊里与十二经脉会聚而贯通全身，为十二经脉之海，又称血海；膻中位于上焦，积聚宗气，称为气海；脑为髓聚，故称为髓海”〔5〕。人体的正常生命活动与四海功能正常协调密不可分，若四海功能偏胜偏衰，必然出现各种病变，而《内经》又对髓海的重要性做了如下描述：《素问·五脏生成篇》：“诸髓者，皆属于脑”〔4〕。与此同时也对髓海不足的病理也做了相关描述，《灵枢·海论》“脑为髓海…髓海不足，脑转耳鸣，胫眩晕，目无所见，懈怠安卧”〔5〕。 脑又有主记忆的生理功能，如《春秋纬元命苞》云：“脑之为合在也，人精在脑”。《尔雅·释话》云：“在，存也，察也。精，明也，神也”〔7〕。所以人之精明在脑并存记忆功能。《本草备要》云：“吾乡金正希先生尝语余曰：‘人之记忆，皆在脑中。小儿善忘者，脑未满也；老人健忘者，脑渐空也。凡人外见一物，必有一形影留于脑中’”〔8〕。故《医林改错》 有“灵机记性在脑”〔9〕。所以，后世由此提出脑病的重要治法“髓海宜有余，忌不足，填髓益脑”，在此必须提及督脉为肾藏精生髓通于脑的重要通道，故调补督脉也是脑病的主要治法之一，这正是许多医家从督脉和肾辨治脑病的理论基础〔10〕。所以肾精充足，髓海得以濡养，则能视，能听，能言，精神精力充沛，神志清楚，思维敏捷，否则将出现灵机记性减退以至丧失。

2 心与MCI

心藏神。中医学认为神分为广义之神，狭义之神。广义之神为生命活动的总体反映，而狭义之神包括一切思维、思虑、意识活动，故《淮南子·俶真训》曰：“神者，智之渊也，渊清则智明矣；智者心之府也，智公则心平矣”〔11〕。所以认知功能应当属于中医学狭义之神的范畴。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”〔4〕。《灵枢·本脏》谓：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也”〔5〕。《素问·宣明五气》曰：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是为五脏所藏”〔4〕。以上经文均说明神与五脏相关，但均统摄于心，故有心藏神之说。而智能活动又属于神志范畴，所以智能分属五脏，神志、智能正常需要五脏功能协调统一，故每一脏功能异常均可影响到心神，而五脏各有所主，所以也会出现不同的神志变化。《灵枢·本神》论：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”〔5〕。本段经文中详细阐述了心可以主管感知、记忆、思维等神志活动，而心藏之神又可有“意、志、思、虑、智”5 个阶段，分别描述了学习、记忆阶段和贮存、再认阶段，非常形象地说明了学习记忆的生理过程。此为承前述“心藏神”之功能，进一步明确了心主记忆的观点〔12〕。心藏神的生理作用是人的精神意识思维活动正常即精神振奋、神志清晰。而心又可以主宰协调全身各脏腑、形体、经络、官窍使其相互协调。故心为“生之本”、“神之变”、“五脏六腑之大主”。在病理上，《内经》中亦明确指出健忘与心有关，如《灵枢·大惑论》谓：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”〔5〕。故心藏神功能障碍则可出现精神、意志、思虑障碍，临床上多表现为健忘、反应迟钝，甚则神昏谵语。正如《素问经注节解·外篇·卷之五·至真要大论》：“心藏神，神不足则善忘善悲也”〔13〕。《寿世保元·卷五》：“神不宁而健忘”〔14〕。神志活动的产生由脑及心，而心通过掌管五神而达于外。心之神与脑神相通，倘若心神失守，五神障碍，即可出现健忘等思维意识障碍〔15〕。

3 脾胃与MCI

脾胃为气血生化之源。脾胃为后天之本，气血生化之源。《素问·调经论》中说“人之所有者，血与气耳”〔4〕。而气血又是维持人体生命活动的最基本物质。气血均由水谷精微所化生，其根本则在于脾胃的运化功能。脾主运，胃主纳，纳运协调可以共同维持水谷的消化、吸收、输布。《灵枢·营卫生会》中说“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”〔5〕。《灵枢·五味》中亦说“谷始入于胃，其精微者先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道”〔5〕。以上经文说明水谷精微是化生气血的物质基础。同时脾主升清，胃主降浊。气机的升降出入又是生命活动的基本形式，《素问·阴阳应象大论》曰“清阳为天，浊阴为地”〔4〕。阳气轻清，阴气重浊，故阳气主升，阴气主降。阳气发散主出，阴气内守为入。在人体则“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”〔4〕。其中脾胃的升降是人体气机之枢。脾升胃降，共同完成饮食的收纳、运化使得气血得以化生、布散”。故气血清阳之气升于脑，脑得气血之养而神机自用。若脾虚运化无力，则化源不足，脾气亏虚，清阳之气无力上展，则可出现清窍失灵。血亏心无所奉则脑失濡养，出现健忘之症。

4 肺与MCI

4.1肺主气 《素问·五脏生成篇》记载“诸气者，皆属于肺”〔4〕。所以现代中医基础理论也其称为“肺主气”，其中肺主气包括呼吸之气与一身之气。而气是在人体的生理病理中占有极其重要的作用。肺气旺则一身之气皆旺。一旦肺气不足一身之气皆衰。正如《素问·举痛论》说“百病生于气也”〔4〕。呼吸之气主要体现呼浊吸清，从而完成气体交换，保证人体正常的生命活动，也保证氧气能够供给于脑。一旦肺的呼吸功能减退，气体交换出现障碍，则清气吸入不足，气生化无源导致气虚；另一方面浊气无法排出，浊气留于体内，并随气机上行于脑。出现记忆力减退，注意力分散，表情淡漠甚则出现健忘、痴呆等症。肺主一身之气主要体现在宗气的生成及调节全身气机方面，宗气是自然界吸入之清气与水谷之气相合而成，具有贯心脉，行气血，司呼吸，滋先天等作用，而肺的呼吸作用也对全身的气机起着调节作用，所以肺主一身之气正常宗气充足，气机才能得以畅通。然后宗气又可行气血，司呼吸。所以肺气受损宗气不足，则行气血功能障碍，又可变生“痰浊”、“瘀血”，痰浊瘀血为病理产物阻遏清窍，导致健忘发生。《灵枢·大惑论》曰“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不时以上，故善忘也”〔5〕。其中善忘与“脑不满”均是MCI的主要表现。这里的上气应当就为宗气，而宗气不足，无法完成其贯心脉的生理作用，无力托举气血上传与脑，脑无所养则可出现善忘之症，以及思维迟钝、神疲乏力等症。

4.2肺主行水 肺为水之上源，主通调水道。肺的宣发肃降功能可以对体内水液的运行、输步、排泄起着治理和调节作用。《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”〔4〕。此段经文将人体水液的输布、运行和排泄过程讲地十分清楚。肺的宣发是指水液向上布散，成为汗、涕滋润汗孔以及鼻窍。肺的肃降将水液下行肾与膀胱，再通过气化作用，生成尿液及大便当中的津液排出体外，一旦肺气亏虚导致肺的宣发肃降功能失常，则可导致痰浊产生，痰浊阻碍气机则可出现清阳不升、浊阴不降的情况，导致痰蒙神窍。肺与大肠相表里，肺气充足，肃降得力，大肠气化有力，魄门开闭正常。一旦肺气不足肃降无力则可出现魄门启动失常或造成津液不达的表现，造成便秘的发生。《素问·五脏别论》“水谷不得久藏”〔4〕。说明食物消化吸收后所得之食物残渣必须及时排出体外，否则糟粕之邪久留于胃肠则可出现浊毒之邪上扰清窍，导致神机失用之症。

5 肝与MCI

5.1肝主疏泄与MCI 《内经》中最早提出“木郁”一词。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下”〔4〕。但未提及肝气郁。但是《内经》中对肝气郁的症状及肝气郁结乘脾之证也做了明确描述，《素问·玉机真藏论》云：“不及则令人胸痛引背，下则两胁胠满”。《素问·气交变大论》曰：“岁木不及……民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄”〔4〕。而后世医家对肝郁等证少做描述，直至著名医家朱丹溪在《格致余论》中将肝之疏泄功能明确提出后又综合《内经》中的相关论述创立了“六郁学说”其中以情志不调所导致的“气郁”为六郁之首。后世医家中孙一奎在其所著《赤水玄朱·郁证门》中首先提出“肝郁”一词，同时提出五脏本气自郁之证。在《景岳全书》中，张景岳单立郁证一章对肝气郁的病因病机做了详细描述，其中又提出肝郁脾虚之证：“郁怒者，或为倦怠，或为食少，此以木郁克土，损在脾矣”〔16〕。林珮琴《类证治裁》中将“肝气郁”作为一个独立的篇章指出：“木性升散，不受遏郁，郁则经气逆”〔17〕。程杏轩所著《医述》中指出，肝气郁与所致疾病之间可相互影响，也就是因病可致郁，因郁也可致病。周学海在《读医随笔》中也探讨了许多肝气郁所致病证。李冠仙《知医必辨》从逍遥丸的角度也阐述了肝气郁结证：“病者肝气郁结，或为人所制，有气不能发泄，投以逍遥自然获效。其人并无所制，而善于动怒，岂有病不加甚耶？”〔18〕。当代名医秦伯未论述了肝失疏泄有作用太强和作用不及两个方面，他在《谦斋医学讲稿》中指出：“肝气逆与肝郁相反，肝气逆证是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝气郁结是作用不及，疏泄无能，故其性消沉”〔19〕。而后全国名老中医张珍玉先生将肝失疏泄分为太过和不及两方面，疏泄太过名为肝气逆，其以气病为主，而气又属阳，易升易动且易逆乱为患，临床上以“胀”为主要表现；而肝之疏泄不及，名为肝气郁，而郁之病位在血，病在阴分血分故其病主静，故凡郁结为患，临床表现总以“闷”为特征，于妇人多见。张老还指出肝气逆与肝气郁有阴阳之不同，切勿混淆。然两者还可相互转化，肝郁日久化热可导致肝逆之证。在治疗上张老也用疏通之法，疏其正道，犹如大禹治水〔20〕。综上所述，对于肝气郁证，古人早就对其有详细的论述，到了当代又将肝气逆与肝气郁证区分开来，也使得肝气郁的理论得到了进一步的丰富和发展。《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥。肝为刚脏，为将军之官，急躁易怒，病则易伤气机，郁而化火，伤及五脏。中医基础理论认为，肝主疏泄，在志为怒，怒伤肝，长期或剧烈的愤怒情绪会阻碍肝疏泄气机的功能，使气机逆乱。头为诸阳之会，五脏精华之血，六腑清阳之气皆汇聚于脑，方有神明之用，若气机逆乱，则气血不能正常输布于脑，脑失濡养则脑老化加速。 肝气郁结导致清阳不升浊阴不降，气滞血瘀，阻塞络脉，津液推动无力化为痰饮水湿，痰瘀互结于脑发为呆证；肝失疏泄又可导致其余四脏生理功能下降，导致营养物质生成与运行障碍，使得脑老化进程加剧。

5.2肝藏血与MCI 肝所藏之血是全身血液的重要组成部分。血液由后天之本脾胃所化生，在心肺的气化作用下生成，对人体起着十分重要的作用。所以张介宾在《景岳全书》中就指出“人之始生。本乎精血之源。人之既生，由乎水谷之养。非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”〔16〕。充分说明了血的重要性，《素问·五脏生成篇》说：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”〔4〕。推而广之，脑、面、目、耳、肠、 肤均需要得到血的濡养才能保证其正常的生理功能。上文已经论述血的运行依靠肝之疏泄功能，所以一旦肝调节血量功能减退则将导致脏腑及脑的血供和濡养障碍，致使脑老化发生。另外，肝肾乙癸同源，精血互化，所以肝血不足必定导致肾精亏虚，而肾又与脑关系密切，肾精不足则可导致脑髓虚衰，因此肝血亏虚又可通过肾精不足导致健忘的发生。

综上所说，脾肾两脏需要发挥其正常生理功能，均离不开气的升降出入，需要肝的疏泄功能，即使脾肾的功能正常，肝之疏泄失司，肾精和气血都无法正常的化生和输布，导致精气血虚少，脑窍失养，发为健忘，所以王玉芳就认识到“肝气条达，脏腑协调，可延缓衰老，而从肝与五脏关系上也可以简单概括为木敷心和，血运畅达，神魂安宁；肝升肺降则治节有权；木疏土，纳运如常；肝肾同源，疏泄肾精，藏泻有度”〔21〕。只有肝的疏泄功能正常，五脏之气机正常，五脏之气血阴阳才能上传营养脑窍，防止脑老化的发生。本课题突破了以往中医学以健脾补肾延缓脑老化的传统观念，提出了从肝论治健忘的新思路，这不仅对于预防早衰具有重要的意义和价值，而且对中医基础理论中肝主疏泄以及七情内伤理论赋予了新的认识。