袁秀丽“疏肝补肾调神法”治疗阿尔茨海默病经验❋

刘会霞，袁秀丽,许趁意,刘丽莎

(1. 成都中医药大学，成都 610000； 2. 绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000)

阿尔茨海默病(AD)又称老年痴呆，是发生于老年前期或老年期患者的一种进行性神经系统退行性疾病，临床表现为记忆力、认知力及定向力等退化或障碍，严重者可丧失日常生活能力，并可伴有精神神经症状[1]。我国的一项多中心人群调查显示，65岁以上人群痴呆患病率为5.14%，其中AD占痴呆总数的62%[2]。AD与衰老密切相关[3]，但AD的具体机制尚不明确。现有研究表明，异常的神经网络活性，突触的功能障碍和缺失，以及特定神经元的退行性变化是造成AD病人认知功能下降的主要原因，另外还与遗传机制、血管系统、头部创伤、tau蛋白异常、Aβ等因素有关[4]。目前改善AD认知功能主要以乙酰胆碱酶抑制剂(Ach EI)和N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-Daspartic acid，NMDA)受体拮抗剂治疗为主，但药物价格昂贵，副作用大，迄今没有药品能够代替胆碱能神经元的丢失，不能阻止阿尔茨海默病的进展[5-6]。大量临床实验证实，针灸治疗AD疗效显著，具有独特优势[7]，故袁秀丽教授采用针药情志联合，发挥标本同治、虚实兼顾、填精补髓从而保护脑神经的作用，延缓AD的病理损伤进程。笔者就其关于阿尔茨海默病发病原因、治则治法的见解阐述如下。

1 病因病机

1.1 肾虚是发病之本

唐容川在《中西汇通医经精义》中谓：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。[8]”《黄帝内经》提出“脑为髓之海”“诸髓皆属于脑”,可见脑与肾关系密切，益肾生精髓，髓充之于脑。《素问·五常政大论篇》：“根于中者,命曰神机,神去则机息。”人至老年,年高阴气自半,肾中精气不足,则髓减脑消。肾之阴阳为脏腑阴阳之根本，肾阴不足,水不济火，虚阳上扰心神，神明不敛；若水不涵木，肝络失养，肝阳上犯脑窍；肾又主水，肾阳不足，不能蒸化水湿，水湿可弥漫三焦，日久生痰，痰湿上蒙清窍，故认为肾虚为发病之本，余诸脏受累，脏腑功能紊乱，阴阳平衡失调而上扰脑神发为痴呆。

1.2 肝郁是发病之标

《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。[8]”肝主疏泄，畅气机，助脾胃，主藏血。如果肝疏泄失常，肝气郁结，气郁生痰，三焦水道不利，聚而为痰为饮。《灵枢·本神》中道：“愁忧者，气闭塞而不行。”气郁日久，血行瘀滞，痰瘀互结，阻络于脑而发病。陈士择《辨证奇闻》立有“呆门”：“呆病……然其始,起于肝郁；其成,由于胃衰”,认为其主要病机在于肝郁乘脾,胃衰痰生,积于胸中,盘踞心窍,使神明不清而成。若肝失疏泄，木不疏土，升降乖戾，水谷精微不归正化，脂浊痰湿内生形成痴呆[8]。

1.3 痰瘀交结为发病之因

“痰”“瘀”是本病缠绵难愈、反复发作的主要因素。“痰”是机体水液输布代谢失常的病理产物，可由饮食不节、情志刺激、喜卧少动等因素而致；“瘀”是指血液运行受阻凝聚而成的病理产物，多由气滞、气虚、津亏等因素作用而成。痰瘀一旦形成，二者在体内则相互转化、相互搏结。“痰为瘀之渐, 瘀为痰之变”，痰可致瘀，瘀可致痰，随气机升降流行, 变生诸证，故有“百病多由痰瘀作崇”之说。《石室秘录》曰：“痰气最盛，呆气最深”[8],认为痰浊是致痴呆的重要因素。袁秀丽认为脏腑阴阳失调，水津气血运行失常，痰瘀交阻而致元神被乱，神机失统，皆可发为痴呆。

2 治则治法

2.1 针灸治疗以补肾调神

针灸治疗呆病古已有之。《灵枢·根结》云:“用针之要,在于知调和阴与阳。调阴与阳,精气乃光,合形与气,使神内藏”。研究表明，针感刺激能对脏腑起调理作用,并且刺激通过脊髓后角上传至大脑皮层,加强中枢对病理刺激的干扰、抑制和替代,从而改善记忆和学习行为功能[9]。基于肾-髓-脑关系轴的理论[10]，肾督二经均入脊里，肾生髓，督脉携髓入脑，袁秀丽认为针刺治疗呆病应从“补肾调神”入手，多取督脉及肾经穴位，喜采用透刺法，一针透二穴，疗效叠加，即大钟透照海。大钟为肾经络穴，照海通于阴跷脉，两者共奏补肾益髓之功。太冲透涌泉，太冲为肝经原穴，涌泉为肾经井穴，肝肾同源以泻郁开窍，或用雀啄法刺水沟致眼球湿润为度，不留针以醒脑开窍，或采用1寸毫针快速直刺涌泉穴以镇静醒神，得气后行刮法，加强针刺感应的传导与扩散，均治呆痴程度重者伴狂躁、谵语等人格变化者。若呆痴早期、病情轻浅者，或仅有轻微记忆力减退、判断力差者，可采用1寸针刺上星透百会，百会透上星，两针尖相向，以清脑神，或用1.5寸针刺四神聪至帽状腱膜下，针尖朝百会以通督调神、通阳汲精。神门透大陵，二者分别为心经、心包经原穴，肾之支脉与心、肺、肝、膈等器官联系，故肾水不上行，心火独亢，则出现心烦、秽语等症状，透刺此二穴以清心安神。并随证加减，若汗多配复溜以补肾益阴敛汗，眠差配安眠以宁心安神，头晕配太阳以清脑调神，痰多配丰隆健脾化痰，大便稀配三阴交、阴陵泉健脾化湿等。根据补虚泻实原则行针，补泻的同时与患者多交流，达到针刺与情志相结合，并强调先刺肾经穴位，再刺调神穴位，遵守“治病必求于本，缓则治其本”的原则，以针刺激发肾经及脑部经气，畅通血脉而行灵机记性之功,达到以通求效之目的。

2.2 中药以疏肝行气化瘀

肝、督二经交会于颠，其经脉联系于胃、胆、肺等脏腑，肝脾二脏又同居中焦，肝气郁则脾散精不畅，久之累及其母肾水、侮其肺金，致使精微不上行清窍，留而成浊，瘀浊互结，经脉不利，故疏肝以行气为要，化瘀以利血脉为先。袁秀丽中药治疗本病兼顾疏肝行气化瘀，即通过畅达气机使脏腑各司其职、精微之气散布有道，不至于瘀滞为害，擅用柴胡疏肝散和补阳还五汤加减，以使脉道和利、气血畅行脉中。柴胡疏肝散有疏肝行气、活血通络之功,取“木郁达之”之意，补阳还五汤有补气、活血、通络，多用此方治疗脑血管病变。并谨慎对待药味药量增减的变化，眠差加酸枣仁酸甘敛精益智，琥珀活血舒络安神，流涎加益智仁以暖肾固精、温脾摄唾，大便稀薄加炒白术、茯苓健脾化湿，咳痰加陈皮、半夏理气化痰，痰浊蒙窍加远志祛痰增志，石菖蒲益智化湿。并善配伍少量虫类药搜风通络，应和叶天士所言：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根叶天士。[11]”

2.3 疏导锻炼以助恢复

袁秀丽认为五脏各存其志,七情五志失调反伤其脏，故治疗呆病除针药治疗外, 还要配合情志疗法,强调与患者多交流，开导其思想，嘱其适当进行有氧锻炼, 调理饮食, 保证足够的睡眠，培养兴趣，鼓励病人积极做力所能力的事情，通过语言、动作锻炼来提升患者的记忆能力。

3 典型病案

患者，女，65岁，形体偏胖，初中学历，于2017年5月因智能渐进性减退2年为主诉就诊。患者曾于四川省人民医院就诊，行头颅CT示脑萎缩，余常规检查无明显异常。间断口服西药，症状无缓解反呈加重趋势。症见记忆力、计算力、定向力、判断力减退，神情呆板，反应迟钝，词不达意，烦躁秽语，生活不能自理等，纳眠欠佳，大便每日3～4行稀溏，舌质淡红，苔白厚，舌下有瘀血，脉沉细。经追问知患者平素喜卧少动，中医诊断呆病，辨证属肝郁肾虚、髓海空虚。西医诊断阿尔茨海默病。针刺处方(补肾调神)：大钟、四神聪、水沟、神门、三阴交、太冲、合谷。操作：太冲、合谷直刺0.5～0.8寸得气后接电针仪，连续波；水沟穴向上斜刺0.3～0.5寸行雀啄法，不留针；用1.5寸针由大钟透照海，针尖顺经脉走行为补；神门透大陵平刺0.5～1寸，三阴交直刺1.3～1.5寸，四神聪斜刺0.5～0.8寸，行平补平泻法。行针的同时多问患者问题以汲精摄髓，10 min行针1次，每次2 min，留针30 min，每周5次，10次为1个疗程。中药以疏肝行气化瘀处方：黄芪40 g， 川芎10 g， 红花5 g， 赤芍15 g， 柴胡12 g， 枳壳10 g， 陈皮15 g， 琥珀15 g， 酸枣仁15 g,茯苓20 g， 远志15 g， 石菖蒲10 g， 全蝎3 g，6付水煎服，2 d 1付，150 ml，每日3次。二诊：患者服药2周后来诊，记忆力未再减退反有好转趋势，能说出丈夫、女儿的名字，睡眠好转，识别能力渐增，患者稍有口角流涎，舌苔白腻，脉弦滑。针灸处方不变，中药于原方基础上减去琥珀、酸枣仁，加益智仁15 g，12付。并嘱咐家属对患者进行简单的智能训练，多与患者进行语言交流以延缓病情进展。三诊：1个月后患者烦躁、秽语改善，无口角流涎，自理能力好转，大便次数每日1～2行，偶有白色黏痰，舌苔薄腻，脉滑，舌下脉络无迂曲。于上方基础上去益智仁，加薏苡仁25 g、法半夏15 g。针灸保持原方不变。嘱患者针刺1个月后休息10 d再继续针刺，针刺处方不变，中药于原方基础上随证加减，3个月后随访病情逐渐好转。

按:患者记忆力、判断力衰退，表情呆木，心烦独语，大便稀。肝木为肾水之子，肾虚为本，肾虚既久，母病及子，水不涵木，木气动摇，游行于四行之中，机体之内外，精微不行，留则为浊，致脑髓衰减，通过补肾调神之针法、疏肝行气化瘀之中药内服，并使其情志和畅，以达到内外合治、标本共调、改善病情。

4 讨论

本病属于中医学“呆病”“善忘”“健忘”等范畴。基于中医基础理论，袁秀丽认为肾虚为发病之本，肝郁为发病之标，瘀血痰浊既是病理产物又是致病之因。“肝为五脏之贼”，厥阴风木为百病之长，肾内寓元阴元阳，有涵养全身阴阳之用，水亏木失其养，故肾虚最易肝郁，肝郁最易化风，肝郁则气机亦郁矣！肝郁气机不畅，脾不散精，肺不宣发，膀胱州不能气化，则气血津液内停。老年体衰气化之不及，故见“痰瘀互结”之证。基于经络理论认为“呆病”以气郁为先，其本为肾精不足、督脉不通、脑窍失养。肾通督脉，督脉行于巅，肝经亦至颠，故从“肝-肾-督脉-脑”轴出发[10]，结合五行相克相生规律，即肾水亏虚累及其子肝木疏泄之功，肝气久郁化火乘脾土，脾不散精，脾土壅塞反侮肝木、乘肾水；如此恶性循环，三焦失于输布，津液水停，而致邪气愈演愈烈。袁秀丽治疗呆病注重“透刺”法的应用，达到“穴少效优”的目标。善用古籍经验效穴，如《标幽赋》：“端的处，用大钟治心内之呆痴。[12]”《针灸大成》：“照海，主咽干，心悲不乐，四肢懈惰。[13]”《通玄指要赋》中云：“人中除脊膂之强痛，神门去心性之呆痴”等[12]。并根据穴位特性，病情轻重，随证治之，又注重现代研究进展，如神门能够刺激大脑区域的多个神经组织[14]，电针刺激四关穴对大脑海马等气血失调具有明显的调整作用，能有效改善痴呆大鼠受损的中枢神经胆碱能系统[15]。针药结合有同效相须、异效互补、反效制约的关系[16]，故针刺基础上配合有关中药。《素问·上古天真论篇》曰:“恬淡虚无, 真气从之, 精神内守, 病安从来”，亦注意情志疗法，劝导锻炼以助其恢复。诸法合用可奏其效，对阿尔茨海默病的恢复及康复起到较好的治疗作用。