从《理瀹骈文》谈甲状腺肿外敷用药

冯皓月，岳仁宋，李 慧，朱 禹，刘天一，张晓晴

(成都中医药大学附属医院，成都 610075)

甲状腺肿是指良性甲状腺上皮细胞增生形成的甲状腺肿大，其病理基础为甲状腺组织增生，病情进展大多缓慢，大部分患者无症状。中医药对于甲状腺肿的治疗具有较好的疗效，目前治疗此病多以药物内服为主，多使用清热化痰、软坚散结的药物，但此类药易伤脾胃不宜久服。因此，联合外敷药物共同治疗甲状腺肿是非常必要的。事实上，中医早就有甲状腺肿外治方法的记载，如《华佗神方》中提及其治疗为“初起时宜用小刀割破，略出白水，以生肌散敷之，立愈[1]”。而自张仲景开创以汤液内服为主的中医辨证论治体系，可谓百代宗之，中医外治法的发展受到了限制，仅有临床中实践应用，但没有上升为理论。清代医学家吴尚先在《理瀹骈文·略言》中开宗明义地提出：“外治之理，即内治之理。[2]”即疾病产生的根本原因都在于机体气血阴阳的失衡，不论内治外治，都是在中医基本理论的指导下应用，促进机体功能的恢复，通过治疗达到“阴平阳秘”的状态。因此，本文将根据《理瀹骈文》中对于外治法的理论思想探讨甲状腺肿的外治用药。

1 甲状腺肿的病因病机

1.1 现代医学病机

甲状腺肿是指甲状腺体积和形态增大。我国规定甲状腺质量超过30 g、视诊和扪诊均可及甲状腺时即为甲状腺肿[3]，按流行病学可分为地方性和散发性两类。地方性甲状腺肿是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大，碘缺乏时机体合成甲状腺激素不足，反馈引起垂体分泌过量的促甲状腺激素，刺激甲状腺增生肥大，一般不伴有甲状腺功能异常。散发性甲状腺肿的发病机制尚未完全明了，现有研究发现其与环境和遗传等多种因素有关。当甲状腺受到体内各种因素的刺激，引起滤泡上皮细胞增生，形成新的滤泡，随着滤泡数目增加，甲状腺体积增大，从而出现甲状腺肿[4]。

1.2 中医病因病机

甲状腺肿属于中医学“瘿病”范畴。瘿，广义上泛指颈前部的肿块，狭义上则指颈部肿块，以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。中医对瘿病认识的历史可谓是源远流长。早在战国时期的《庄子·德充符》就已有关于“瘿”的病名记载。其后《诸病源候论·瘿候》中写到：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”[5]，指出了瘿病的主要病因在于情志内伤及水土因素。对于病机的认识，明·陈实功首先提出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成(《外科正宗·瘿瘤论》)。[6]”后吴谦在《医宗金鉴》中论述瘿：“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成。[7]”可见，瘿病的基本病机为气滞、痰凝、血瘀[8]，这恰好与常见的良性甲状腺肿具有甲状腺组织增生这一共同病理基础的认识不谋而合。

2 基于“外治之理，即内治之理”论治甲状腺肿的中医外治法

2.1 内治外治，理论同源

《理瀹骈文》指出：“外治必如内治，先求其本，本者何？明阴阳，识脏腑也。[2]”吴尚先认为“内外治殊途同归之旨”，内外治在医理及药性上并无明显差别[9]，唯“所异者，法耳”。其认为内治与外治理论相通的关键在于“外内一贯之理，而要其归于气”。此书序中提到“草木之菁英，煮为汤液，取其味乎，实取其气而已”[2]。即药物之所以起效，不仅仅是药物本身形质的作用，更关键的在于药物的“气”。外治法药物从窍而入，药物之“气”能与人之“气”相感，即“气与病相中”，在天地之间，气化则物生，气变则物易，气盛则物壮，气衰则物衰，疏其血气，令其调达而致和平，则能发挥相应的作用。除此之外，其提出“病先从皮毛入，药即可由此进”。人体脏腑在内，毛窍在外，遍布于全身的经络系统使之相互联系，药性能通过肌肤、孔窍等处深入腠理，由经络入脏腑，从而发挥治疗作用。正所谓：“皮肤隔而毛窍通，不见脏腑，恰直达脏腑也。[10]”

2.2 膏药为主，辨证论治

临床中甲状腺肿非常多见，相对于外治来说，内治法更易调整，而组成相对固定的外敷药应用更为便捷，但甲状腺疾病病机相对复杂，完全固定的外敷药又恐疗效欠佳。吴尚先将膏药一分为二，以熬而摊贴称为膏，研而掺于膏中或敷于膏外称为药。膏是不变的，药则能随症加减、灵活变通，提倡以膏为主、以药为辅的治疗方法，在简单便捷的基础上又可保证疗效。

2.2.1 用“膏”统治诸病 吴尚先认为：“膏可以统治百病”，岳仁宋认为甲状腺形似腑而中空，功似脏而藏精气，因此甲状腺似奇恒之府，虽非完全一致，但其藏泻的协调统一[11]，对人体的调节是至关重要的，因此可立一“专膏”主之。

一是借古今验方以制膏之用。综观吴尚先全书，其外治方不外乎古今治验名方，而辨证施治则“大凡外治用药，皆本内治之理，而其中有巧妙之处，则法为之也”[2]。其言学者欲制膏行道，可从古汤中求之，一则取法乎上者，斯得其中，二则自得者，有逢源之妙[12]。基于甲状腺疾病的生理病理基础，在甲状腺外敷药物“膏”的选择上可以消瘰丸为主方。消瘰丸出自《医学心悟》，历来被作为治疗瘰疬的重要方剂，其主要由玄参、浙贝母和生牡蛎组成。牡蛎善于软坚散结，《神农本草经》言其“主惊恚怒气，除拘缓鼠瘘”，此处多用生牡蛎，因煅之则其质稍软，与脾胃相宜也，而外用则应取其开通之性。在剂量上，仝小林认为类似甲亢等疑难顽症，非大剂量不足以遏其势，非大剂量不足以化其顽，因此常用至90 g甚至120 g[13]。玄参咸散结气而能软坚，故可主瘰疬，《药鉴》谓其“气理则痰自清也”。浙贝母清热化痰、开郁散结，其“最降痰气，善开郁结”(《本草正》)，三药相合使痰化结散、阴复热除。针对甲状腺肿的病理基础，可加用夏枯草、莪术、柴胡、青皮等。夏枯草化痰散结，朱丹溪谓其补厥阴肝家之血，又辛能散结，苦寒能下泄降热，故治一切寒热及消瘰疬鼠瘘、破癥散瘿结气；莪术破血消癥，张锡纯在《医学衷中参西录》中描述其“治瘀血积久、过坚硬者，能消坚开瘀，虽坚如铁石亦能徐徐消除，性非猛烈而建功甚速”；柴胡疏肝解郁，能引清气而行阳道，升腾而行春令，以行少阳之气；青皮理气化痰，辛能散、温能行，能使积者破而结者解。

二是假气味雄厚之品以斩关夺隘。同时吴尚先倡导膏中用药味必得气味俱厚者方能得力，假气味俱厚生猛的药物以促透皮吸收，而“炒用、蒸用皆不如生用，勉强奏效，不如竟换用”[14]，可加用生半夏、苍术、穿山甲、轻粉等。药性猛烈之品的穿透和消散作用都较强，借其穿透消散之性，使膏中药物的作用透达表里，运行上下；内至脏腑，外行肌腠，发挥相应的治疗作用。这些药物中不少有毒，并且含有重金属制品，但因其被皮肤吸收，进入血液循环中的药物较少，并且重金属药物在外用药物中的应用非常广泛，但因其用量较少，并无蓄积中毒之虞。

三是取芳香走窜之物以行滞开结。《理瀹骈文》取自作者“医者理也，药者瀹也”之意。瀹者，渍也，以汤煮物代指药，又有疏导、疏通的意思。吴尚先在书中也频频提及“通”，认为膏药以宣通为要务，膏中用药味，必得通经走络、开窍透骨、拔病外出之品[14]。因此，在方中可加入芳香走窜之品，如少许麝香、穿山甲率领群药开结行滞，直达其所，通达诸窍，引导药力彻上透下，或提邪外出，或攻邪内散，正所谓“气血流通，而病自已”。

2.2.2 辨证论治选药以助膏 吴尚先对膏、药运用灵活，将膏、药比作纲与目，认为“膏，纲也；药，目也。”药随膏而条分缕析，以为之目，膏以帅药，药以助膏[15]。外治法同样是以中医整体观念为指导，通过四诊加以分析归纳，主张“先辨证，次论治，次论药”。认为有五大要领，“察所因”：甲状腺疾病病因复杂，对疾病的发生发展变化起重要作用；“望形色”，在整体望诊综合判断疾病的性质的基础上，可以通过甲状腺肿的硬度、颜色等判别疾病的性质、部位的浅深、气血的多少、愈后的善恶；“分表里”，疾病之初起，病自外感多在表，法宜温托，即用温散之法散邪而出，病由内伤则拔截而出；“分阴阳”，即辨别疾病的性质，并注意过用寒凉、燥热会引起疾病阴阳性质的转变；“看部位、经络”，注意分辨疾病之病位，帮助判断疾病归属。重点即在于“审证求因”，如瘿病发生与水土关系密切，因此对于单纯甲状腺肿的患者可在外敷药物的基础上加海藻、昆布、海带。临床中亚临床甲状腺炎多由风温、风火客于肺胃，在外敷用药上可加用牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕等疏散上焦风热。

3 结语

《素问·汤液醪醴论篇》曰：“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。”邪气可从肌肤腠理而入，相应的药物也当可从孔窍而入，以气相感[16]。膏药可以直接施于患处，有效成分通过皮肤透入血液循环而发挥疗效，且膏药治病不经过脾胃,攻伐不牵连脏腑，因而避免因损伤五脏气血产生阴阳偏胜、降低药物的毒副作用。对于甲状腺肿的治疗，并非片面的厚外治而薄内治，内治法与外治法虽理同，但不同的用药途径及药物吸收代谢都存在差异，因此应当各取所长。诚如吴尚先在《略言》中说：“内外治皆是防世急，而以外治佐内治，能两精，者乃无一失。[2]”