前列腺癌主要治疗方法及不良反应的比较

陈 赟 赵改书 李 成 唐雄飞

尽管多数前列腺癌发展缓慢，可带病生存，不影响整体寿命，但高危前列腺癌仍对患者生命构成了威胁。国外有近10%前列腺癌患者被诊断为局部进展性前列腺癌(LAPC)，在我国筛查尚未普及的情况下，诊断比例更高[1]。前列腺癌的治疗方法目前主要是内分泌治疗、放射治疗和手术治疗，每种治疗方法都存在不良反应。

1.内分泌治疗的不良反应

目前内分泌治疗是进展期或转移性前列腺癌的首选治疗方法，对于局限性前列腺癌的作用越来越受到重视[2]。接受内分泌治疗的患者，由于雄激素水平显著降低，导致一系列类似更年期的并发症，包括潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性乳房发育以及骨的矿物质丢失。潮热、勃起障碍和性欲减退是最常见的不良反应。值得注意的是，糖尿病和代谢综合征等并发症的发生已经成为前列腺癌患者非肿瘤特异性死亡的主要原因[3]。

2.手术治疗的介绍

手术治疗是治疗局限性前列腺癌主要手段。从最早的经会阴根治性前列腺切除术(RP)到耻骨后前列腺癌根治术(RRP)，因术中出血较多,术后尿失禁及勃起功能障碍发生率较高，一直很难向前发展。直到1997年Schuessler等[4]报道了第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)，使得手术治疗有了进一步发展，但由于前列腺位于盆腔深处，LRP在泌尿外科微创界被公认最难的手术之一。1999年1月“达芬奇”(da-Vinci)诞生，2000年5月Binder和Kramer等报道了首例机器人辅助的腹腔镜下前列腺癌根治术(RALRP)，1个月后da-Vinci外科手术系统成为美国FDA批准的首个用于腹腔镜微创手术的自动控制机械系统[5]。应用该系统使一些高难度的手术操作变得相对简单。上海长海医院于2010年引入达芬奇机器人系统[6]。

中国前列腺癌外科治疗专家共识指出：术后生活质量评估和随访RALRP后12个月尿控恢复率为89%～100%，勃起功能恢复率为55%～81%；RRP后12个月尿控恢复率为80%～97%，勃起功能恢复率为26%～63%。年龄和术前性功能与术后恢复情况呈正相关，术后疼痛和精力下降可在术后12个月恢复。对于老年男性(年龄>75岁)患者，基础疾病与术后并发症呈正相关，与年龄无相关性。当然，年龄越大术后发生尿失禁的风险也越高。RALRP正在逐渐替代开放手术及传统腹腔镜手术。近期一项研究结果显示，与LRP相比，RALRP可降低围手术期并发症发生率和外科切缘阳性率，术后12个月的尿控、勃起功能及肿瘤学控制方面差异无统计学意义。手术经验的增加可以降低RP并发症发生率，改善肿瘤治疗结果[7]。汤昊等[8]通过研究比较,发现在术中出血量、术中输血率、术后引流管留置时间、术后住院时间及术后尿控及性功能保留方面，RALRP组均优于LRP组。

3.国内对手术治疗不良反应的报道

张旭等[9]对301医院256例前列腺癌患者围手术期资料以及术后随访情况对比分析，探讨经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术(eLRP)治疗前列腺癌的临床疗效和应用价值。结果：1例术中大出血，1例出现直肠损伤，2例术后尿道狭窄，36例术后出现尿外渗(14.4%)，34例(13.3%)术后每天使用尿垫超过4块，控尿满意率为86.7%。术后切缘阳性率为19.10%。97例高危患者术中行改良盆腔淋巴结清扫，术后39例生化复发(15.2%)，性功能恢复206例(80.5%)。256例手术均获成功，无中转开放手术病例。孙颖浩等[10]回顾性分析上海长海医院行LRP的216例前列腺癌患者的临床资料。所有病例均行超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术确诊为前列腺腺癌，结果：手术切缘阳性率18.5%；14例(6.5%)出现手术相关并发症；术后1、3、6、12个月控尿功能恢复率分别为19.4%、58.8%、78.7%、91.7%。29例行保留性神经手术，术后3、6、12个月勃起功能恢复率分别为41.4%、58.6%、65.5%，术后3、6、12个月生化复发率分别为1.4%、2.3%、3.7%。两位术者开展达芬奇机器人根治手术在国内居前列。

4.国内外手术治疗和放疗的对比研究

北京大学第一医院李洪振[10]等以北京抗癌乐园前列腺癌组患者为研究对象，通过社交媒体电子调查问卷收集228例患者的基本信息、治疗方式以及治疗后的不良反应，比较手术治疗患者与放射治疗组患者各系统不良反应的发生率。其中接受过内分泌治疗、放射治疗(包括术后放射治疗)、手术治疗、化疗、粒子植入的比例分别为80.3%、77.6%、50.0%、7.89%、3.95%，治疗不良反应前10位为乏力(42.5%)、大便次数增多(42.1%)、白细胞减低(39.5%)、尿频(31.6%)、夜尿增多(27.6%)、贫血(20.2%)、腹泻(19.7%)、尿急(19.7%)、性功能障碍(18.4%)、睡眠质量下降(18.4%)。手术患者漏尿发生率和性功能障碍的发生率高于放射治疗患者，放射治疗患者尿路刺激症状和直肠刺激症状发生率高于手术患者。放射治疗组患者血液学事件发生率高于手术组。

国外研究，前列腺癌研究组织长期随访1655例局限期前列腺癌行根治术或根治性放射治疗的结果表明，根治术后2年和5年的主要不良反应为尿失禁和性功能障碍，直肠反应低于放射治疗[11]。加拿大一项32465例患者的回顾性队列研究表明，接受放射治疗的患者在住院、直肠或肛门手术、开放式外科手术以及5年内的继发性恶性肿瘤的不良反应发生率高于接受手术的患者，但放射治疗患者中泌尿系统手术次数低于手术组[12]。Bill-Axelson等[13]将695名局限期前列腺癌患者分为前列腺癌根治组与观察组。与观察组相比，根治性前列腺癌切除术不但能使局限期前列腺癌患者实现总生存期获益，而且能够降低肿瘤的转移风险。Wallis等[14]的Meta分析结果提示根治性前列腺癌切除术可使局限期前列腺癌总生存期明显延长，并且高于体外照射治疗及体外照射联合近距离照射治疗。

总之，前列腺癌患者经手术与放疗(±内分泌治疗)可以获得近似疗效[15]。手术治疗常见并发症为尿失禁和勃起功能障碍，放射治疗后常见并发症为尿道梗阻和胃肠功能紊乱，并可增加患者患二重肿瘤的风险，内分泌治疗的使用增加了患者心血管系统疾病、糖尿病、性功能障碍以及骨的矿物质丢失等不良反应的发生风险。目前因为设备的购置和维护费用昂贵，术前较长的系统安装时间，以及缺乏触觉反馈，术者无法通过触觉判断血管、肿瘤等组织的性质等不足影响了机器人手术系统的广泛普及。但相信随着技术的不断改进，达芬奇机器人将会被普遍应用于前列腺癌根治手术中，而且手术治疗的风险和并发症会进一步下降。在前列腺癌的治疗时，可选择的方法很多种，临床医生需要结合患者的实际情况，尽可能考虑到治疗方法的不良反应，使患者得到最佳的治疗效果。