调和营卫法治疗咳嗽变异性哮喘的理论探讨

王全林，王飞

咳嗽变异性哮喘（CVA）临床常以慢性咳嗽为主要表现，虽无明显的喘息、气促、哮鸣音等体征和症状，但常有气道高反应性的相关指征［1]。国内多中心调查研究显示，CVA占所有慢性咳嗽病因的1/3［2]。现代医学认为CVA是一种特殊类型的支气管哮喘（简称哮喘），其治疗与哮喘相同，主要以吸入性糖皮质激素（ICS）加β2-受体激动剂为主，并配合抗胆碱能药物、白三烯调节剂、茶碱类药物等，部分控制不佳的患者需口服或静脉应用激素，治疗时间一般在8周以上［3]。从理论上讲，ICS对全身的影响较小，但是长期应用造成的声音嘶哑、局部真菌感染及对骨质的影响却不可小觑［4]。我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》［1]对中医药防治慢性咳嗽的作用给予了充分肯定，并给出了辨证论治的用药原则，但对CVA并未针对性地给予更加具体的指导意见。笔者临证发现调和营卫法是治疗CVA的最重要中医治法之一，现结合营卫气血运行特征，就相关的中医病因、病机、症状等特点探析如下。

1 CVA的中医病因、病机与调和营卫的关系

中医学中没有明确的与CVA相对应的概念，早期因其现代医学诊断有气道高反应性，且治疗原则与哮喘一致，多归入中医学“哮病”范畴。近期中医学界多根据临床症状及体征，将CVA归入“肺痹”“肺痿”［5]，或“久咳”“干咳”“风咳”［6-7]等范畴进行辨证论治。尽管CVA与典型的哮喘均有气道高反应性、反复发作等特点，但是CVA发作时并没有典型的喘息、气促、哮鸣音等表现，所以将其间歇期的病因、病机与中医学哮病均归为“夙痰”可能有失偏颇。

现代中医临床普遍根据“肺痹”“肺痿”独特的病因、病机，将CVA作为肺纤维化进行辨证论治［8-9]。杨淦等［10]也认为“肺痹”的基本病机是在肺气正虚的基础上，由邪气内侵瘀阻肺络而至肺气不通，属于本虚标实；“肺痿”的病机特点为肺之气、津液虚损，肺失于濡养，以致肺叶枯萎，并将“肺痹”“肺痿”分别作为特发性肺纤维化的急性加重期和缓解期进行辨证论治。而如果将“肺痹”“肺痿”作为CVA辨证论治的依据于理不通，更不能因诊断和辨证施治失当引起的病情迁延、反复咳嗽而将其归入中医学“久咳”范畴。笔者认为，CVA的中医病因、病机应根据其临床具有发作性的特点，分为缓解期与发作期分而论之。

1.1 缓解期

1.1.1 气虚、阳虚体质特点与营卫不和 CVA缓解期常无明显症状，甚至常出现无证可辨的情况，但是缓解期的预防性治疗又十分重要，因其对于减少发作的次数及防止因反复发作所致的肺功能恶化起着重要的作用。然缓解期常无证可辨，从何调治，似无所适从。对此，可从中医体质学说进行考虑。

中医体质学说认为体质是先天和后天因素共同决定的人体在形态结构、生理功能和心理状态等方面固有的特质，这种固有特质在一定程度上决定了人体对某种特定的致病因素或某一类型疾病的易感性，并影响其病机的从化与传变。临床上CVA患者的平素体质与其每次发作之间存在着密切联系。关于CVA特质特征，叶家荣［11]通过研究发现，CVA主要的易感体质为特禀体质（占28.3%）、阳虚体质（占19.0%）、气虚体质（占15.1%）；张庆祥［12]的研究结果显示，阳虚体质、气虚体质、特禀体质是变应性鼻炎、CVA等过敏性肺病的重要体质类型。分析上述体质特征，无论是气虚体质还是阳虚体质，从中医气血理论分析其均与卫气有着密切的联系。

《内经》认为卫气属于中焦脾胃运化的水谷精微之气，剽悍滑疾，“初出于上焦”，经上焦肺气之宣降作用到达人体“皮肤之中，分肉之间”，并“熏于肓膜，散于胸腹”，从而发挥其“熏肤、充身、泽毛”及“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”等作用。卫气是机体的第一屏障，是人体发挥抗邪作用最主要的正气，其功能的异常可导致局部和全身气机失常进而形成病理产物聚集［13]。另外，从卫气所发挥的功能与营气相比较而言，其性属阳，故分析CVA缓解期患者的气虚、阳虚体质特征，从中医气血理论讲属卫阳不足较为恰当。

中医学谈及卫气，从其生成、运行及功能等各方面，无不言及营气。首先，从生成方面，卫气、营气同源于中焦之“受气取汁”；从运行方面讲，如《难经·三十难》所述“营气之行，常与卫气相随”，二者常上下相贯相伴而行，分布于全身。故临床上常见卫强营弱、卫弱营和、营卫均弱、卫强营郁等多种形式的营卫不和表现，而其调治均以桂枝汤为主加减。桂枝汤是滋阴和阳、调和营卫之总方，而不仅是治外感病证。柯韵伯在《伤寒来苏集·伤寒附翼·太阳方总论》中甚至认为桂枝汤为“群方之魁”“以此汤可通治百病”。

1.1.2 免疫失衡所致的变态反应与营卫不和 CVA患者多形体适中或略偏胖，皮肤颜色较白、纹理较细腻，肌肉松紧适中或稍松弛，腹部平坦，腹肌显得稍软，目有神，唇色多淡红或淡暗，脉象虚软或虚浮、虚缓等，舌体嫩、润，舌质淡红或淡暗，舌苔薄白或偏润。缓解期患者除此之外，一般无其他明显异常。而此类体质特征被黄煌教授称之为“桂枝汤质”［14]。黄煌教授认为此类体质常为过敏性体质，易患过敏性疾病［14]。而中医体质学说中的特禀体质就属于现代医学的过敏性体质。现代医学也明确认为不管是典型的哮喘还是CVA，其发病机制均是由多种炎性细胞及细胞组分如中性粒细胞、嗜酸粒细胞、T淋巴细胞、肥大细胞、气道上皮细胞、平滑肌细胞等导致的气道慢性炎性反应介导的变态反应［3]。而这种变态反应实际上是人体免疫功能紊乱的一种表现。

免疫防御、免疫自稳、免疫监视被认为是人体免疫系统的主要功能。其中免疫防御功能主要是防止病原体对人体的侵害，并能及时清除侵入到人体内的各种病原体及其他有害物质。但如果这种防御性保护反应过强，轻微的刺激就引起人体强烈的反应，则会导致超敏反应的发生，如CVA的发生即存在这种过度免疫防御所致的变态反应。免疫自稳指机体自我识别和清除新陈代谢过程中自身衰老残损的组织、细胞的能力，从而起到维持免疫系统内环境稳态的作用。一旦这种自稳功能异常，则会导致免疫系统对自身进行攻击甚至过度攻击，引起所谓的自身免疫性疾病和过敏性疾病。而CVA的发病也存在这方面功能的异常。免疫监视是及时发现并清除基因突变的肿瘤细胞和衰老、死亡细胞等异己成分，这种功能低下常可导致肿瘤的发生。免疫防御、免疫自稳、免疫监视的功能必须各自保持在一个相对平衡的状态，才能最终维持人体的免疫稳态。有关中医学与免疫系统的关系，李志铬认为整体观念是中医学最重要的基本特征，中医学从整体上注重人体阴阳宏观动态平衡及正邪之气斗争盛衰的平衡；当外邪侵袭人体时，正气就会奋起抵抗，而人体这种发挥抗邪作用的正气主要是卫气，其作用与免疫防御功能相似，类似于免疫反应［15]。

如前所述，卫气经肺气的宣发到达皮肤、肌腠之间，从而发挥抗击外邪、温养保护肌表、调控汗孔开合等作用，这种作用与免疫防御反应相似。卫气的这种免疫防御反应实际上需要在脉内运行的营气的制约平衡及监视才能维持稳态，反之则会表现为过度的反应。CVA患者对正常气候、运动变化等能引起其气道高反应状态，即属于卫气的过度防御反应。故黄煌［14]认为营卫二气相当于人体的平衡系统和防御系统，在维持人体的健康过程中起着举足轻重的作用，因而调和营卫法也成为临床各科重要的治疗方法之一。

总之，无论是从上述有关CVA患者缓解期的体质类型特点与营卫关系分析，还是从有关CVA慢性炎症介导的变态反应免疫机制与营卫关系分析，均可以看出营卫不和是CVA缓解期重要的中医病机，而其对应的治疗方法则是调和营卫法。

1.2 发作期 CVA临床常因外感六淫而诱发，而六淫中以风邪为先导［16]。笔者临床观察发现，CVA患者常因气温骤变、贪凉饮冷、运动后触冒风寒等因素而导致疾病发作，所以认为其急性发作期除了风邪为患外，常兼夹有寒邪。苗青等［17]研究发现，CVA患者尤其对冷空气敏感，常因受凉、吸入冷空气或异常气味而产生咳嗽或病情加重，也有不少患者常自觉后背畏寒，该类患者也常伴有流清涕、打喷嚏等过敏性鼻炎的表现，而此中医辨证均属于“寒邪”所致，故而认为“微寒微咳”是CVA的核心病机。

CVA的中医辨证其病位在肺，外界风寒之邪或从口鼻或从肌表侵袭人体，引起肺失宣降、肺气上逆而见咽痒咳逆发作。中医学认为“风胜则痒”“寒性收引挛急”，故CVA多见咳嗽并伴有眼、鼻、咽等发痒，其咳嗽性质多为刺激性且剧烈。《内经》中“形寒饮冷则伤肺”也正是对上述病因、病机的高度概括。关于此病因、病机与调和营卫的关系，正如《伤寒论·辨脉法》所述“风则伤卫，寒则伤营”，风寒之邪侵犯人体，营卫之气首当其冲，故调和营卫法亦当为第一大法，此在《伤寒论》太阳病中体现得也相当充分。另外，肺主气、司呼吸，主宣发、肃降。肺通过一呼一吸而主气，而这种一呼一吸主气的过程，实际上就是肺之气机宣发、肃降的具体体现，其一方面将营卫之气宣发布散到肌表发挥其外在的防御功能，另外一方面将营卫之气肃降至胸腹肓膜之里而发挥内在的防御与平衡功能。反过来，外在肌表及内在肓膜之中的营卫之气能够正常地和合升降，肺气自无宣而不发、肃而不降之理，自然不会有咳嗽、咳喘、鼻鸣、咽痒等症状。

2 调和营卫法治疗CVA及桂枝汤类方的加减应用

通过上述对CVA缓解期及发作期病因、病机的探析，已经可以明确看出调和营卫法为其治疗的基本大法，而桂枝汤为调和营卫法魁冠之方，但中医讲求辨证论治的个体化治疗，且CVA为发作性疾病，有缓解期及发作期之别，中医治病也有“因时”“因人”“因地”之训，故其具体临床运用亦有相应的加减及宜忌。

2.1 缓解期的应用 大多数CVA缓解期患者无明显症状，但根据前述的体质特点及病因、病机分析，可予桂枝汤原方长期调理。桂枝汤长期服用不仅具有调和营卫作用，而且被黄煌［18]称为强壮之方和恢复疲劳方。笔者在临证过程中发现，桂枝汤作调和营卫之用时不需服用热粥促汗，因CVA缓解期并无明显的表证，此时用之贵在调和营卫而并非发汗解肌或解表。

对于平素阳虚畏寒症状稍重者，可用桂枝加附子汤原方予以调理；平素自汗出明显并易感冒者，可合玉屏风散补肺健脾，一方面滋营卫生成之源，另外一方面助营卫之升降出入。平素面白、盗汗、易惊的小儿患者，可予桂枝加龙骨牡蛎汤加减。平素有过敏性鼻炎而经常清涕如注者，可给予陈潮祖教授自拟的苍辛桂枝汤［19]，即桂枝汤加苍耳子、辛夷。

2.2 发作期的应用 如前所述，CVA常在营卫不和的基础上感受风寒之邪伤及营卫之气，进一步影响肺气宣发肃降而发作，多见刺激性剧烈干咳伴胸闷等症，故其治则为调和营卫解肌、理气止咳平喘，方选《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤加减。方中桂枝配生姜，化阳助卫气，祛风寒之邪；大枣配芍药，和营助卫气，祛邪而不伤正；生姜、大枣、甘草调中和胃，助中焦“受气取汁”而使营化卫生源源不断；厚朴、杏仁合用，肃降肺胃之气，并消痰涎而止咳平喘。

对于新感即来求治者，宜在应用本方后饮热水或热粥促汗以助卫气祛邪之力，患者遍身漐漐汗出则咳嗽即解。咳嗽胸中痞闷明显者可加枳壳和桔梗，一方面取枳壳“惟泄胸中至高之气”之意［19]；另外《苏沈良方》中的“枳壳汤”枳壳与桔梗相配，方中桔梗苦辛而平，具有宣疏肺气之结，散心肺之郁，又为载枳壳入上焦的舟楫之药；枳生淮北味苦，又《素问·脏气法时论》中有“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，故用之能疏泄逆于上的至高之气。枳壳和桔梗相合，在《苏沈良方·卷第二·枳壳汤》主治“胸满欲死”。所以，对于咳甚伴有胸中痞闷明显者，加此药对甚为合适。

哮喘发作时同时有鼻炎发作，伴鼻痒清涕如注或眼痒者，可仿陈潮祖教授经验加苍耳子、辛夷或细辛［20]，一方面取其辛以润肺止咳，一方面取其“祛阴分之寒邪”“开关通窍，散风泪目疼”（《历代本草药性汇解·细辛》）。

另外，咳嗽伴白痰清稀者，可如《药性赋》中所说“除内外之痰实”而加前胡，或用苏子温中开郁，降气消痰；伴黄痰黏稠不易咳出者，加川贝母、黄芩以清肺化痰。

3 小结及展望

总之，通过对CVA的中医体质特点、免疫失衡所致的变态反应发病机制、中医学诱发因素等方面与营卫不和的关系进行探析，可以得出营卫不和是CVA重要的中医病机，调和营卫法是治疗CVA的最重要的治法之一。虽然调和营卫法加减治疗CVA有较好的疗效，但目前尚缺乏相关的随机对照研究，并且其对相关的免疫失衡调整机制尚缺乏深入研究，今后工作中需要针对上述问题进一步研究，以期全面阐释调和营卫法治疗CVA的科学内涵。