失效模式与效应分析在胃癌患者术后营养管理中的应用效果

2019-01-08李慧敏

中国当代医药 2019年31期

李慧敏

[摘要]目的探討失效模式与效应分析（FMEA）在胃癌患者术后营养管理中的应用效果。方法选取2017年7月～2018年10月我院应用FMEA进行营养管理的50例胃癌术后患者作为观察组，选取2016年2月～2017年6月于我院行常规营养管理的50例胃癌术后患者作为对照组。比较两组的术后营养指标[体重指数（BMI）、血清总蛋白（TP）、血清清蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、免疫球蛋白（IgG）]、免疫指标（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）、住院期间并发症及出院后3个月生存质量[胃癌患者生存质量问卷（QLQ-STO22）]评分。结果观察组术后2周、术后1个月BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后1个月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的住院期间并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;出院后3个月，观察组的QLQ-STO22评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 FMEA用于胃癌患者术后营养管理中，可改善患者的营养状况、免疫功能，降低并发症发生率，提高患者的生存质量。

[关键词]胃癌术后;营养管理;失效模式与效应分析;营养状况;免疫功能;生存质量

[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）11（a）-0239-05

Application effect of failure mode and effect analysis in postoperative nutritional management of patients with gastric cancer

LI Hui-min

Department of Pediatrics， the Fifth People′s Hospital of Shangrao City， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of failure mode and effect analysis （FMEA） in postoperative nutritional management of patients with gastric cancer. Methods Fifty cases of postoperative patients with gastric cancer who were treated with FMEA for nutrition management from July 2017 to October 2018 in our hospital as observation group， and from February 2016 to June 2017， 50 patients with gastric cancer who underwent routine nutrition management in our hospital were selected as the control group. The postoperative nutritional indicators （body mass index [BMI]， serum total protein [TP]， serum albumin [Alb]， hemoglobin [Hb]， immunoglobulin [IgG]）， immunological indicators （CD3+， CD4+， CD4+/CD8+）， complications during hospitalization and quality of life at 3 months after discharge （quality of life questionnaire for gastric cancer patient [QLQ-STO22]） were compared between the two groups. Results The levels of BMI， TP， Alb， Hb and IgG in observation group were higher than those in control group at 2 weeks after operation and at 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in observation group at 1 month after operation were higher than those in control group， with statistically significant（P<0.05）. The total incidence rate of complications during hospitalization in observation group was significantly lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 3 months after discharge， the QLQ-STO22 score in observation group was higher than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion FMEA in postoperative nutritional management of patients with gastric cancer can improve the nutritional status and immune function， reduce the incidence rate of complications and improve the quality of life of patients.

[Key words] Postoperative gastric cancer; Nutritional management; Failure mode and effect analysis; Nutritional status; Immune function; Quality of life

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，手术切除是其主要治疗方式，患者术后因应激反应、消化道重建、并发症等原因，可加重胃肠功能紊乱，影响其饮食摄入，导致营养不良[1]。胃癌术后营养不良可导致患者的免疫功能低下，增加术后并发症风险，且对机体功能限制较大，例如削弱放化疗疗效、增加药物副作用风险、限制患者治疗方案选择等，严重影响患者的预后及生活质量[2]。失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是一种风险管理策略，对相关流程失效可能性进行量化评估，并分析原因、制定改进措施，能降低相关风险，提高流程质量[3]。当前FMEA在护理领域有诸多应用，被证实能提高护理质量，降低不良事件发生率，但目前FMEA在胃癌患者术后营养管理中的研究报道较少[4]。因此，本研究将FMEA应用于胃癌患者术后营养管理中，旨在观察其对患者营养状况、生活质量等的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2018年10月我院应用FMEA进行营养管理的50例胃癌术后患者为观察组，选取2016年2月～2017年6月于我院行常规营养管理的50例胃癌术后患者为对照组。观察组中，男29例，女21例;年龄33～68岁，平均（54.17±8.44）岁;手术方式：全胃切除21例，远端胃切除18例，近端胃切除6例，其他5例;体重降低5% 34例，体重降低小于5% 16例;化疗28例，未化疗22例。对照组中，男26例，女24例;年龄26～70岁，平均（52.64±10.11）歲;手术方式：全胃切除23例，远端胃切除16例，近端胃切除7例，其他4例;体重降低5% 31例，体重降低小于5% 19例;化疗27例，未化疗23例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①确诊胃癌，未见远处转移，于本院行胃癌手术患者[5];②年龄18～70岁患者;③精神、认知正常患者;④患者均签署知情同意书。排除标准：①胃癌远处转移者;②合并其他癌症、恶病质者;③心肺肝肾功能不全者;④精神异常者。

1.2方法

对照组进行常规营养管理[6]，术后第1天给予肠外营养，即给予由葡萄糖、氨基酸、20%脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等配制的营养液，经中心静脉导管匀速输入;术后第2天，在肠外营养基础上，向空肠营养管输入300～500 ml的葡萄糖氯化钠溶液，如无不良反应，可给予肠内营养，先给予200 ml营养液，无明显不良反应，则每日输入1000～2000 ml营养液，浓度、容量、速度循序渐进，以患者耐受及保证营养充分为原则，温度38～42℃，逐步取代肠外营养;术后4～7 d，待吻合口愈合、肛门出现排气、胃肠减压管拔除后，可给予温开水100～200 ml，无不良反应，则从米汤、流质饮食、半流质饮食逐渐过渡，为患者制定详细的饮食内容、饮食方案和注意事项等。

观察组采用FMEA进行术后营养管理，具体包括以下几个方面。①成立FMEA团队：由研究者、科护士长、6名专科护士（要求工作5年以上，职称护师及以上）、1名主治医师、1名营养治疗师组成FMEA团队，团队接受胃癌术后营养知识、FMEA相关知识系统培训及理论考核。②绘制流程图：根据患者术后营养管理过程，绘制流程图，分为术后营养风险评估→肠外营养→肠内营养→饮食指导4个主要环节。③潜在失效模式分析：根据不同阶段营养支持，运用头脑风暴，由FMEA团队成员分析营养支持中的潜在失效模式，讨论各失效模式严重度（severity，S）、发生率（occurence，O）及失效检测度（detectability，D），采用1～10分等级赋值法，计算风险优先指数（risk priority number，RPN）[7]，RPN=S×O×D，最后所得RPN值为团队成员估算平均值取整，选择RPN值排列前四的因素，为需要优先改进的潜在失效模式，并进行原因分析（表1）。④制定改善措施，根据导致各失效模式的原因制定风险防范措施，具体包括4个方面。首先，进行术后营养风险评估前，进行术后营养风险评估知识培训，强调营养风险评估与营养支持治疗、术后并发症风险等的关系，培养护理人员营养风险评估意识;统一采用风险筛查简表（NRS2002）[8]评估患者的营养风险，确保每位护士会应用该评估工具，并纳入考核;护士长对护士NRS2002评估结果进行抽查、复评，并纳入当月绩效考核中。其次，肠外营养安全问题，设立专业的肠外营养液配置室，由专人配置，规范药物配置流程，提高配置者无菌操作意识，随机抽查，纳入考核;培训营养液药物配伍禁忌知识，如磷、钙配伍，胰岛素与维生素C配伍，葡萄糖溶液与脂肪乳溶液等，并贴在配置室墙面上，确保配置护士能了解药物配伍禁忌及处理方法，并纳入考核;培养护士营养液变质识别能力，包括营养液出现沉淀物变色、脂肪乳剂分层判断等。再次，肠内营养执行不规范者，规范肠内营养流程，制定肠内营养速度输入计划，即开始以20 ml/h速度输入，逐步增加至80 ml/h，最大速度以120～200 ml/h为宜;肠内营养开始前，应用40 ml温开水脉冲式冲管，确认营养管道通畅;在进行肠内营养的4 h时，再进行一次冲管，保证管道通畅，结束后应用40 ml温开水封管，避免营养液残留堵塞营养管;强调营养液温度对胃癌患者重要性，以38～42℃为宜，避免温度过高、过低刺激胃肠道，造成胃肠痉挛或腹泻等;严格做好营养液管道标签管理及固定，严禁将营养液输错管道。最后，饮食指导成效差，对护士进行胃癌术后饮食指导培训，规范术后饮食指导内容，确保护士有能力进行饮食指导;将饮食原则、饮食内容、饮食宜忌制定成小手册，根据患者情况，予以个性化增减，对信息接受能力较低的患者当面讲解手册内容，确保患者理解;部分患者因食欲差影响进食，一方面告知患者营养对疾病恢复的重要性，对患者进行心理疏导，鼓励患者进食，另一方面嘱家属尽量为患者准备“色香味”俱全的食物，增强患者食欲，同时在不违反饮食原则的基础上，尊重患者既往饮食习惯，提高饮食依从性。

1.3观察指标及评价标准

观察比较两组患者的营养状况、免疫指标、住院期间并发症发生率及出院后生活质量评分。①比较两组术后第1天、术后2周、术后1个月的营养指标，包括体重指数（BMI）、血清总蛋白（TP）、血清清蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、免疫球蛋白（IgG）水平;其中BMI经标准身高体重秤（带BMI）测量所得;通过采集患者空腹外周静脉血2 ml，由检验科采用全自动生化分析仪检测患者的TP、Alb、Hb、IgG水平。②比较两组患者术后1天、术后1个月的免疫功能，采集患者外周空腹静脉血5 ml，经T细胞表面标记后，采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+。③并发症及生活质量：观察两组患者住院期间的并发症发生率;患者出院后进行3个月随访，采用胃癌患者生存质量问卷（QLQ-STO22）[9]评价患者的生存质量，该量表含9个症状维度共22条目，采用1～4分等级评分，原始评分范围22～88分，总得分经线性转换为0～100分之间，得分越高，表示各症状越严重，生存质量越差。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后不同时间营养状况的比较

术后第1天，两组患者的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后2周、术后1个月，两组患者的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于本组术后第1天，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组术后2周、术后1个月的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组患者术后第1天与术后1个月免疫功能指标的比较

术后第1天，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于术后第1天，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3两组患者住院期间并发症总发生率及出院后生活质量评分的比较

观察组患者住院期间并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;出院后3个月，观察组患者的QLQ-STO22评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3讨论

胃癌会导致机体代谢旺盛，增加身体能量消耗，且癌组织影响胃壁运动及消化功能，降低患者营养物质的消化、吸收能力，故胃癌患者普遍存在营养不良，身形消瘦的表现[10]。患者行胃癌手术后，一方面手术创伤可加重其身体消耗，另一方面胃部切除后，患者需重建胃肠功能，饮食摄入受限，进一步增加营养风险[11-12]。相关证据显示，营养不良会明显降低胃癌患者的免疫功能，增加并发症的发生风险及病死率，降低患者的生活质量，因此对胃癌患者进行有效的营养管理显得尤为重要[13]。本研究将FMEA用于胃癌术后患者的营养管理中，取得了满意效果。

FMEA模式在护理质量控制中的优势在于，可以前瞻性对潜在失效模式进行评估，通过计算RPN，可以寻找当前急需解决的关键问题，从源头上控制导致护理质量下降的因素，提高护理效果[14]。本研究结果提示，应用FMEA模式对胃癌术后患者进行营养管理后，观察组患者术后2周、术后1个月的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于行常规营养管理的对照组，术后1个月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，住院期间并发症发生率低于对照组，而出院后3个月的QLQ-STO22评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示在FMEA模式下，营养管理能更好地改善胃癌患者的营养水平、免疫功能，降低并发症发生风险，提高生存质量。分析原因，在胃癌术后常规营养管理中，多关注患者的营养补充或饮食指导，而缺乏相应的风险评估，在实际操作中，容易出现各种环节问题，导致营养管理效果不佳。但在FMEA营养管理中，由护士长、专科护士、主治医师及营养管理师组成的FMEA管理团队，能从多种角度对患者的營养管理潜在失效模式进行充分评估，找出亟待解决的关键问题;其次，对造成潜在失效模式的原因进行充分分析，能针对性制订改善措施，从而更好地解决问题;再者，行FMEA营养管理时，不仅强化了护理人员的风险管理意识，同时更加规范了肠外营养、肠内营养、饮食指导操作流程，并要求护士严格执行，从而提高了护士的执行能力，并确保执行效果[17-18]。因此，FMEA模式下的营养管理效果更好，故观察组患者的营养指标、免疫指标及生存质量评分均高于对照组，住院期间并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。王海燕等[17]将FMEA用于急诊输液室用药管理中，发现能降低患者用药风险，提高患者的满意度;李莉等[18]将FMEA用于手术患者体位安置安全管理中，发现能降低患者的体位相关并发症，提高患者满意度;以上研究与本研究方法类似，均能提高相应管理效果，支持本研究结果。

综上所述，FMEA用于胃癌患者术后营养管理中，能提高患者营养水平、免疫功能，降低并发症风险，改善生存质量，效果显著，值得临床推广应用。

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