ICU呼吸道标本病原菌分布及耐药性分析

翁志骏 陈险峰 胡海清

重症监护病房（intensive care unit，ICU）多收治病情危重的病人，其住院时间较长、基础疾病种类多，常接受各种侵入性操作，且多伴有免疫功能低下，易发生混合性细菌或多重耐药菌感染，常为医院感染的重灾区。由于呼吸机的普遍使用，病人易患呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），故ICU主要以呼吸道感染为主。本研究观察2015—2017年ICU呼吸道病原菌分布情况和耐药性，为ICU医院感染的预防控制提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月—2017年12月本院ICU 769例住院患者，其中男性580例，女性189例；年龄13～95岁，平均64.7岁。共送检呼吸道标本1 427份，已剔除同一患者送检的重复菌株。

1.2 标本留取 嘱可自主留痰的患者晨起用清水漱口，除去第一口痰后再用力深咳，将咳出的深部痰液置于无菌容器中送检。采用无菌操作技术收集无法自主留痰患者的痰液标本，以吸痰管抽取呼吸道深部痰液置于无菌容器中送检。

1.3 仪器与试剂 药敏纸片购自英国OXOID公司，M-H培养基购自上海科玛嘉微生物技术有限公司，鉴定仪及其配套鉴定卡和药敏分析卡来自法国梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统。

1.4 抗菌药物敏感试验 采用K-B法和MIC法进行药物敏感试验，参考2017版美国临床和实验室标准化委员会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）对药物敏感性试验指导原则的相关文件和标准进行操作和结果判定。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923（均购自卫生部临床检验中心）。

1.5 统计学方法 采用WHONET 5.6软件对细菌的数量及耐药性进行分析。

2 结果

2.1 呼吸道标本病原菌分布及构成比 本院ICU共送检呼吸道标本病原菌1 427株，革兰阴性（G-）菌最为多见（占93.69%），构成比前3位依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌；革兰阳性（G+）菌以金黄色葡萄球菌多见。见表1。

2.2 ICU主要G-菌对抗菌药物的耐药率 肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均＞50%，仅对阿米卡星的耐药率＜40%；鲍曼不动杆菌对绝大多数抗菌药物的耐药率极高（＞80%），而对头孢哌酮/舒巴坦（44.58%）和米诺环素（39.04%）的耐药率较低；铜绿假单胞菌对亚胺培南（46.82%）和美罗培南（39.70%）的耐药率较高，对阿米卡星的耐药率最低（12.36%）。见表2。

表1 1 427份ICU呼吸道标本的病原菌分布及其构成比

表2 ICU主要G-菌对抗菌药物的耐药率

2.3 ICU主要G+菌对抗菌药物的耐药率 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）占比例较高（81.58%），MRSA对抗菌药物（除复方新诺明）的耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），对复方新诺明的耐药率较低，可供临床推荐使用。金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺均敏感。见表3。

表3 ICU主要G+菌对抗菌药物的耐药率

3 讨论

呼吸道感染是ICU患者最常见的医院感染，由于病人基础条件差，多重耐药菌的出现增加了治疗难度，患者的病死率随之增加［1］。本研究发现，G-菌是ICU呼吸道感染的优势致病菌，与临床相关报道相似［2-4］，主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。

药敏分析显示，鲍曼不动杆菌的耐药率最为严重，普遍对多种抗菌药物耐药，与临床相关报道相似［5］。多重耐药鲍曼不动杆菌（multi drug resistant Acinetobacter Bauman，MDR-AB）或泛耐药鲍曼不动杆 菌（pan resistant Acinetobacter Bauman，PDR-AB）的检出极其普遍，临床可供选择的较敏感抗菌药物只有头孢哌酮舒巴坦和米诺环素。对于危重患者，可考虑采用中医辨证论治辅助治疗［6］。

铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率较高，略低于对第3代、第4代头孢类抗菌药物的耐药率，这可能与临床过度频繁使用碳青霉烯类抗菌药物有关；对含β内酰胺酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低。铜绿假单胞菌容易产生生物被膜（biofilm，BF），可阻止或延缓抗菌药物的渗入［7］，导致迁延不愈的反复感染，临床应及时调整抗菌药物的选择。

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出较多，其主要耐药机制为产生肺炎克雷伯碳青霉烯水解酶（Klebsiella pneumonia carbapenemase，KPC），导致该细菌对几乎所有β内酰胺酶类抗菌药物（包括第3、4代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂）耐药［8-9］。而对阿米卡星的耐药率为38.33%，相比较而言可能是临床控制感染有效的抗菌药物。必要时联合治疗方案（与黏菌素或替加环素的组合）也有较好的疗效［10］。

MRSA对喹诺酮类抗菌药物的耐药率＞70%，对克林霉素、庆大霉素和米诺环素的耐药率近50%。未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌，两者联合应用对于难以控制的MRSA感染有较好的抗菌效果［11］。

综上所述，ICU患者呼吸道感染病原菌多为多重耐药菌，普遍对多种抗菌药物耐药，建议临床加强多重耐药菌的监测和抗菌药物的使用管理，针对药敏结果选用敏感性强的抗菌药物，以控制和减少多重耐药菌株的产生和传播。