非洲乍得居民与华人疟疾的临床特征分析

王望国

(江西省上饶市第二人民医院，上饶 334000)

疟疾是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，近年来我国加强了对外经贸和交流，因而导致热带、亚热带的疟疾疫区国家的人口进入我国，因其在疫区感染后携带疟原虫入境，导致我国的疟疾发病率不断增加[1]。乍得位于非洲中部，常年疟疾流行。作者参加中国第十三批援乍得医疗队，对中乍友谊医院疟疾确诊者进行临床特征分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集在中乍友谊医院就诊的乍得本国居民及华人疟疾感染者共101例，其中男性59例，女性42例；黑种人50例，华人51例，年龄15-63岁，明确既往病史及家族史，排除血液系统疾病；就诊前1个月内无疟疾病史，无预防性服用抗疟药物史。43例口服硫酸奎宁片（印度Laborate药业有限公司生产）每次600mg，3次/d，连续服用14d；65例肌肉注射或静脉推注青蒿琥酯 （桂林南药股份公司生产），首剂2.4mg/kg，将其溶于1ml5%碳酸氢钠溶液中，而经10ml5%葡萄糖注射液稀释，12h后以1.2mg/kg的剂量静脉推注，连续注射7d。治疗期间，可依据患者耐受情况与病情缓解情况，酌情调整用药剂量。

1.2 仪器和试剂 迈瑞Mindray公司的五分类细胞分析仪；Dympus BX50型显微镜；广州万孚公司的恶性疟原虫抗原检测试剂；染色液为RR8姬姆萨染液。

1.3 疟原虫检测 用EDTA真空管在抗疟治疗前收集研究对象静脉血2ml，并充分混匀，用血细胞分析仪检测，并记录RBC、HGb指标。显微镜镜检：用抗凝血制作薄血膜涂片，吉姆萨染色后冲洗、晾干，置显微镜下查找疟原虫，于油镜下放大100倍采集图片，操作步骤及方法符合全国临床操作规程[2]。镜检粗略记录疟原虫密度：平均每个视野少于5个疟原虫，记录“+”；平均每个视野6-10个疟原虫，记录“++”；平均每个视野11-100个疟原虫，记录“+++”；平均每个视野大于100个疟原虫，记录“++++”。另用疟原虫抗原快速检测试剂检测是否恶性疟原虫感染。留取患者病史、临床表现、血细胞五分类、治疗情况等资料，进行回顾性研究，分析不同群体临床特征及疟疾贫血因素。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件对观察指标进行分析处理，使用χ2检验治疗配对资料中的 RBC、HGb、WBC、MCV、PLT 等指标， 若 P＜0.05则可视差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血细胞分析及镜检结果分析 根据表1可知，治疗前血红蛋白值与疟原虫密度呈一定的线性关系；血细胞五分类统计所有感染者未见明显血小板（PLT）降低，两组白细胞（WBC）红细胞（RBC）值对比，差异无统计学意义（P＞0.05，χ2=0.087）； 而在血红蛋白（HGB）和平均红细胞压积（MCV）上相比，差异有统计学意义（P＜0.05，t=4.253、2.795），有统计学意义。

2.2 临床特征比较 101例疟疾感染者中，临床表现各不相同，但基本以发热、贫血、咳嗽、咽喉痛、关节痛、腹泻、呕吐为主要症状。当地居民血红蛋白HGB＜120g的比例达到66.6%，中重度贫血比例为18%，而旅乍华人感染者这两项比例分别为29.4%和0。两组中有咳嗽、咽喉痛表现的占总病例数的57.4%，各组占比对比，差异无统计学意义（P＞0.05，χ2=0.082）；头痛、关节痛表现占总病例数48.5%，；当地居民感染者的比率明显高于华人感染者，分别为 74%、23.5%，差异有统计学意义（P＜0.05，χ2=25.748）；腹泻、呕吐等胃肠道表现占总病例数21.78%，两组占比对比，差异无统计学意义（P＞0.05，χ2=0.831）。 详见表 2。

表1 疟原虫密度与治疗前HGB

表2 当地居民组及华人组临床资料对比

2.3 临床治疗及疗效比较 此101例感染者均接受抗疟治疗，其中本地居民感染者有43例接受的是硫酸奎宁片口服；其余7例及全部华人感染者共58例全部接受的是注射用青蒿琥酯肌肉注射或静脉推注。当地居民感染者中有1例因发热、头痛、腰痛、血红蛋白尿就诊，2d内因颅内压增高及肾功能衰竭死亡。华人组中接受青蒿琥酯治疗后2周内再次出现发热就诊，疟疾镜检阳性者有4例，再次给予青蒿琥酯治疗3例痊愈，1例换用蒿甲醚肌注3d热不退，加用奎宁后热退。经积极治疗，治愈和症状改善者达96例；54例发热患者中48例7d内退热，注射用青蒿琥酯治疗的病例中5d退热比例较奎宁高，常见不良反应发生比例青蒿琥酯组较奎宁组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表3 当地居民组及华人组血常规参数比较

表4 奎宁及青蒿琥酯疗效及不良反应比较[n（%）]

3 讨论

临床中许多疟疾患者表现出的症状并不典型，本文中101例疟疾感染者中咳嗽、咽喉痛等症状占比较高，分析原因可能与首都恩贾梅纳地区干燥、沙尘严重刺激上呼吸粘膜、疟疾感染后免疫机能下降、合并其它上呼吸道感染等有关[2]。当地居民组在头痛、关节疼痛等症状上比例明显比华人组高，可能与红细胞裂解及自身免疫有关，此外疟疾感染后肠道应激或合并伤寒可能是腹泻的主要原因。

注射用青蒿琥酯为我国研制并生产的药物，由于其能快速控制疟疾发作，对红内期的疟原虫无性体（环状体、滋养体、裂殖体）有杀灭作用，能快速降低外周血中疟原虫密度，因而已在非洲疟疾流行地区得到广泛使用[3]。青蒿琥酯治疗组中患者症状改善更快，不良反应发生率较低，但有少数病例短期内再发表现；奎宁组患者胃肠道不良反应明显更高，可能与胃肠给药有关系[4]。临床观察中常有接受青蒿琥酯治疗的患者出现迟发性溶血现象，也有研究观察到接受治疗的患者出现血红蛋白降低，但初始降低率略低，并认为这—结果是临床的暂时抑制[5，6]。虽有研究提出疟疾患者中非寄生红细胞也出现过早清除现象，但红细胞免疫继发性降低是否加速了该清除过程尚待进一步研究。有研究表明，疟疾区居民贫血可能是长期反复感染疟疾，机体对疟原虫而做出的一种适应性改变，也是免疫遗传后的结果[7]。华人组感染者因在疟疾区生活时间不长 （80%受染者居住时间≤2年），所以未出现普通或严重贫血现象。有研究指出，贫血可降低疟原虫的侵袭能力，血红蛋白每降低1g/dL，疟原虫的生长率可下降10.7%[8]。同为疟疾感染，非洲乍得本地居民在血红蛋白（HGB）和平均红细胞压积（MCV）上的降低明显异于华人群体，是否是长期暴露在疟原虫的感染压力下的一种遗传特征，则需要更大样本的观测。

本文研究提示疟原虫密度与治疗前疟疾患者的贫血有相关性，建议临床在对高疟原虫密度感染者及治疗前有贫血表现的患者，应积极观察其红细胞及血红蛋白的变化；疟疾可能会出现胃肠道和呼吸道表现，在临床接诊来自疟疾疫区的患者过程中应引起足够重视；对于非洲本地居民及华人群体反复多次感染疟疾的患者，应注意严重贫血的出现；青蒿琥酯缓解症状快、不良反应发生率少，比奎宁有优势，临床中应推荐选用。