老年高血压患者非降压药物治疗研究现状

2019-01-08苏海燕李佳瑶韩繁同王思琪林嘉伟王立英段大航

中国老年保健医学 2019年5期

苏海燕李佳瑶张雅韩繁同王思琪林嘉伟王立英※ 段大航

高血压是老年人常见的慢性病，伴有循环系统、神经系统和肾脏等的一些器官功能的改变，而且患者的发病率逐年增高，其致残和病死率目前成为威胁中国居民健康的主要原因之一[1]。老年高血压患者单纯的药物治疗效果可能并不理想，在药物治疗的前提下进行健康教育，适当运动干预、饮食调节可能更有利于患者康复，现就当前的若干研究现状综述如下。

1.老年高血压患者健康教育

对于老年高血压患者，护理干预辅助以科学的饮食干预和科学的主动健康教育，可显著提高患者的认知水平，从而改变高血压患者的不良生活习惯和日常的饮食构成，进而改善患者身体状况，更有利于降压药对血压的控制，值得各级医院医护人员重视[1]。老年高血压患者健康教育目前主要可以概括为以下几方面：①心理健康教育，其作用为缓解高血压患者入院时的恐惧、紧张、焦虑、抑郁等一系列不良情绪，护士应该主动和患者交流，语言保持真诚、热情、和蔼和亲切，并给予针对性的指导，让患者保持良好的心态，遇事冷静，避免情绪激动造成血压波动[2]。②疾病相关知识教育，是指医生或护士要告知患者高血压为一种终身性疾病，了解其发病原因、日常注意引发血压波动的事项等，并且说明疾病需要长期坚持治疗。③用药健康教育,需要让患者明白严格遵从医嘱按时用药、规范用药，控制血压才能成功，减少或消除高血压产生的各种并发症,向患者说明需要长期服药,但应注意降压药物的一些副作用，定期测量血压，对一些伴随疾病进行必要的防治[3]。④生活指导教育，是指使高血压患者养成健康的,良好的生活习惯和规律的作息时间，坚持早睡早起，避免熬夜。患者尽早戒烟、戒酒，减少动脉硬化的发生发展，减轻心脏的负担，坚持适度的运动[1,4]。老年高血压患者健康教育形式方法多种多样，通过专业人士开展的专题讲座、或一对一指导、面对面的教育等方式开展健康宣教，对高血压病因、常见症状、临床诊治情况、保健知识等进行讲解。大多老年高血压患者记忆思维能力弱，吸收知识程度可能受到一定限制，患者需要医护人员反复多次的强化健康宣教,才能掌握相关知识，才能加强对控制血压的主动性和重视程度[5]。同时根据患者个体差异包括知识程度、患病程度等进行不同的心理护理：护理人员在理解患者的过程中，用自己的语言、态度、行为去影响或改变患者，与患者建立和谐良好的关系，它能唤起患者乐观情绪，增强与疾病作斗争的信心，用平凡的劳动、辛勤的护理获得患者和家属的信赖[6]，帮助患者平稳降压。老年高血压患者无论是医院内治疗还是家中自行服药的治疗护理都显得尤为重要。循证护理模式的低盐饮食长时间延伸干预其实就是一个连续的有效的长期健康教育措施，是一种比较经济、快捷、实用且易于被绝大多数老年高血压患者接受的院外护理干预方式。对老年高血压患者院外低盐饮食的依从性起到很好的稳固效果，并引导其对血压进行良好的自我管理，积极乐观的应对高血压这种比较普遍顽固的慢性病[7]。

2.老年高血压患者运动调节

有报道显示长期中等强度有氧运动可有效改善中老年原发性高血压患者血压(SBP、DBP)、心率变异(HRV)，并对HRV频域指标具有显著干预作用[8]。轻中度的运动训练对降低高血压大鼠的静息血压有明显作用，改善动物血压调节功能的机制可能与运动恢复中枢血管紧张素转换酶(ACE)和血管紧张素转换酶2(ACE2)平衡有关，而长时程运动训练延缓高血压的发生与发展，也可能通过下调自发性高血压大鼠中枢血管紧张素转换酶(ACE)-血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)-血管紧张素Ⅱ、Ⅰ型受体(AT1)轴改善中枢血压调节功能[9，10]。自发性高血压大鼠(SHR)心肌结构受损，心功能下降与心肌基础自噬水平下降有关，而游泳运动可增加自发性高血压大鼠心肌基础自噬水平，改善心肌功能[11]。研究表明，在常规的基础降压药治疗基础上，实施个性化的科学的运动方案，老年高血压患者血压都有明显下降，收缩压平均数值下降达12mmHg，舒张压下降平均数值约6.5mmHg[12]。研究显示为原发性高血压患者采用常见的步行锻炼模式结合计步器制定个性化的运动处方，进行12周的步行锻炼，结果显示血压调整到正常和正常高值的人数显著增加，降压效果明显，血脂代谢得到改善[13]。研究显示太极拳运动治疗高血压患者降压效果与常规服用降压药(卡托普利)的患者比较，差异无显著性，显示出太极拳运动与未进行太极拳运动并常规服药的降压效果等同[14]。常规康复及治疗基础上,采取太极拳运动联合音乐疗法康复治疗的效果优于常规康复治疗,其有助于患者肢体运动功能的恢复,改善不良情绪及提高生活质量,临床效果显著[15]。有研究也认为八段锦运动可通过调整大脑皮层功能，降低交感神经兴奋性，增强自主神经调节功能，达到巩固降压效果，是高血压康复护理中一项有效的措施，具有经济、简便、安全、有效的特点[16]。

老年人群血管功能与年龄密切相关，低中强度运动能降低老年单纯收缩期高血压患者的血管硬化度，且中强度优于低强度[17]。研究表明：老年高血压患者采用科学的饮食干预疗法联合运动干预，可有效改善血压状况，有利于建立良好的生活习惯，进而显著改善患者的生活质量，具有非常积极的临床意义[18]。适量运动可降低体重，促进循环，增强血管弹性，同时运动可使心肌纤维增厚，心脏收缩能力增强，改善人体的神经调节功能，改善患者的外周血管状态[19]。对老年高血压患者实施以科学合理膳食和规律适度运动为重点的综合干预措施非常必要，可较好地控制高血压患者血压，预防或延缓并发症发生，减轻临床症状，进而提高患者生活质量[20]。另有研究表明：高血压患者中的老年人病情的恶性化与饮食方面无节制、个人机体运动锻炼下降有很大关系，针对老年患者的心理及生理情况开展饮食控制，限制钠盐和脂肪的摄取量，纠正自我不良生活习惯，才可能达到良好的非药物干预的情况下稳定血压[21]。针对老年患者血压波动的一些特点与自身的生活习惯制定详细的个体化饮食、运动指导方案，可显著调整营养能量摄入比，达到摄入与消耗比例的平衡而达到治疗效果[22]。目前普遍认为制定高血压患者饮食、运动量化详细干预措施，可以使患者通过翔实的数据对自身的饮食、运动有全面的认识，有助于其在逐步养成健康生活方式的基础上，有效控制病情进展[23]。有氧运动为人体全身肌肉都参与的有规律的运动，能够减弱交感神经的驱动作用，增加迷走神经张力，继而降低血压，患者静息的心率变慢，血浆中儿茶酚胺水平随之下降，前列腺素E水平增强，继而外周血管阻力降低，血管扩张，血管收缩应力降低，也可达到降低血压作用[24]。研究认为运动干预能够从三级预防的各个阶段有效预防和治疗肥胖高血压，降低并发症及后遗症的发生率，但是目前提高肥胖高血压患者运动依从性的有效措施和监测运动强度的合理工具仍需进一步研究与探索[25]。运动强度要严格按照患者的病情、体质状况、运动习惯等因素制定，运动量、运动时间要灵活，脑卒中和心肌梗死的高发时间段为早晨5点至上午11点，高血压病患者尽量把运动时间安排在下午4～5点[26]。

3.老年高血压患者饮食调节

巴马小型猪高脂高盐饮食诱导8周可建立高血压模型，其发病机制可能与影响肾脏功能进而激活肾素-血管紧张素系统(RAS系统)和血管升压素通道蛋白-2(AVP-AQP-2)有关，提示高脂高盐饮食能促成高血压[27]。长期高盐饮食可引起自发性高血压大鼠血压升高，肾小球球囊粘连，肾小管间质纤维化，可能与肾脏组织转化生长因子(TGF-β1)的过表达有关，左旋氨氯地平能有效降压，减少肾纤维化，可能与降低过表达有关[28]。

学者鞠文浩认为高盐饮食模式在我国北方比较常见，考虑到个体易感性，检测某一高血压患者是否为盐敏感性高血压患者是有难度的，而通过检测血浆中血管内皮生长因子(VEGF-C)水平，以其作为靶标，干预盐敏感高血压患者因高盐饮食引起的血压升高是可行的[29]。

学者何明月近期发表文献显示北方的居民日常膳食模式基本有5种，分别为主食模式、植物食物模式、均衡模式、豆类食物模式、动物食物模式。对5种膳食模式与高血压关系进行研究分析，仅均衡膳食模式与高血压有关，可降低居民患病风险[30]。饮食干预是一种简便、安全和有效的非药物治疗方法，改变不良饮食习惯是非常重要的，选择可降压食材也是一种饮食干预。高血压患者的血压控制不理想与不遵医饮食行为有很大关系，遵医饮食不仅能避免一些药物的副作用，还能控制血压，因此提高患者饮食治疗的认识应受到各级医院的医务工作者的高度重视[31]。高血压患者伴发疾病有肥胖、糖尿病等,与饮食有着密切的关系,因此患者的药物治疗和饮食治疗依从性对血压控制效果有着重要意义[32]。目前高血压饮食方面的研究大多为高盐饮食对血压的影响。我国居民膳食研究显示其特点普遍是钠摄入量高，2015年中国居民营养与慢性病状况报告显示，2012年我国18岁及以上成年居民平均食盐摄入量为10.5g/天，虽然和以往的调查的1992年和2002年的水平有所下降，但是食盐摄入量仍然过高[33]。文献显示山西农村妇女食用腌制咸菜是血压异常的危险因素，也支持高氯化钠摄入与高血压有明显关联，但是腌制咸菜中的亚硝酸盐对血压的影响尚待进一步研究[34]。

4.老年高血压患者肠道微生物菌群调节

肠道微生物菌群通过其数量及相对丰度、代谢产物、脑-肠轴系统参与到宿主局部及系统的代谢、免疫、慢性炎症反应等病理生理过程当中，对高血压的形成、发展和控制产生影响[35]。大豆皂苷可以显著降低由高盐饮食诱导的小鼠血压升高，其原因为减少部分使机体血压升高的有害菌;另外使部分在高盐饮食过程中减少的潜在的可以降低机体血压的益生菌恢复和增加，显示出大豆皂苷可能通过影响肠道菌群而调控血压[36]。大量研究显示,益生菌及其发酵产品(如酸奶等)具有明显的降血压功效，每天摄入≥10亿益生菌集落的人群血压(包括收缩压和舒张压)显著降低[37]。

国内有作者探索干酪乳杆菌(Lactobacillus casei，LC2W)抗高血压作用的活性成分，结果表明灌喂LC2W菌体可以显著降低受试动物的收缩压，这种作用在灌胃后4小时最显著；而乳酸菌DM9057在原发性高血压大鼠体内能够发挥一定的降血压作用[38]。研究发现肠道菌群代谢产物如氧化三甲胺(TMAO)、短链脂肪酸在动脉粥样硬化、心力衰竭、调节血压等方面发挥重要作用；此外，TMAO能增加心脏自主神经的活性，促进心房颤动的发生及维持[39]。高血压与肠道菌群的相关性研究目前尚处于起步阶段，存在发文期刊分散、学术影响力小等不足，需对二者的因果关系、作用机制等关键问题继续探索、验证，在研究内容和研究质量上不断丰富和优化[40]。