余泽云教授从气从郁论治脾胃肝胆病经验举隅

1.云南中医药大学临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

脾胃与肝胆在部位上同居中焦，功能上共主气机升降，病理上存在健则同健, 损则俱损的互相影响。脾胃是气机升降之枢纽，肝则疏通畅达全身气机。肝主疏泄功能正常，气机调畅，气化有基则脾胃肝胆相安，若肝失疏泄，气机不利，气化失常则脾胃肝胆不安始生百病。脾胃肝胆病包括西医的慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、腹泻型肠易激综合征、便秘型肠易激综合征、慢性胆囊炎等疾病。余泽云教授从事中医临床30余年，积累了丰富的经验，尤其擅长运用从气从郁治疗脾胃肝胆病，自拟逍遥散加减、逍遥清胃汤加减、逍遥和胃汤加减和逍遥一贯煎加减，临床多有良效。现将其良经总结如下，以飨同道。

1 验案举隅

1.1 逍遥散加减治疗肝郁脾虚型胃痞验案 患者李某，男，42岁，公交车司机，2016年11月3日就诊，主诉胃脘痞满胀闷间作2余年，再发10余日。患者自诉平素情绪急躁，2年来因情绪变化后常感胃脘胀闷痞满，伴呃逆、嗳气，曾自服“吗丁淋”“江中健胃消食片”“多酶片”等可缓解，1年前胃镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎”。10日前因心情不畅后开始感胃脘胀闷痞满，胀牵两胁，进食加重，伴反酸、呃逆、嗳气，偶感恶心欲呕，无呕吐，无呕血及黑便，自服“江中健胃消食片”、“多酶片”胃脘痞满无缓解，遂到院就诊。中医诊断为胃痞，辨证为肝郁脾虚，治以疏肝健脾，方选逍遥散加减：当归10 g，白芍20 g，炒柴胡15 g，茯苓15 g，白术15 g，甘草5 g，生姜10 g，薄荷10 g，炒枳壳15 g，香橼15 g，佛手15 g，麦芽30 g。5剂，水煎服。2016年11月9日二诊：患者服药后胃脘胀闷痞满缓解，无恶心欲呕，偶反酸、呃逆、嗳气，纳食增加，大便1次/日，小便可。舌淡红苔薄白，脉弦。守原方7剂，诸症全消。

按：患者以胃脘痞满胀闷为主症，当属于“胃痞病”的范畴。患者痞满多由情绪变化诱发，牵及两胁，舌淡红苔薄白，脉弦，考虑情志失调肝气郁结，克脾犯胃，脾失健运、胃失和降，气机淤滞则脾胃气机升降失常而致病，伴有恶心欲呕、反酸、嗳气等胃气上逆的症状。在疏肝健脾的基础上用理气导滞药，以防补气药易致气滞，通过疏肝健脾、理气消滞的方法，恢复肝之调达功能，肝脾调和，气机舒畅，脾胃功能得以恢复。

1.2 逍遥清胃汤加减治疗脾胃湿热型泄泻验案 患者方某，女，54岁，2017年10月9日就诊，主诉泄泻3月，患者诉3月前因食用火锅后感腹痛、泄泻，后饮食稍不慎或情志不畅时即发作，曾去某三甲医院行肠镜检查未见明显异常，诊断为腹痛型肠易激综合征，腹痛即泻，泻下急迫，粪色黄褐秽臭：伴肛门灼热，烦热口渴；小便短黄；舌苔黄腻，脉滑数。四诊合参，中医诊断为泄泻，辨证为脾胃湿热证，选用逍遥清胃汤加减：炒柴胡 10 g，炒白芍 15 g，红曲 6 g，茯苓 30 g，炒白术 15 g，粉葛 30 g，酒黄芩 15 g，蒲公英 10 g，郁金 10 g，半枝莲 15 g，炒黄连 10 g，甘草 10 g。5剂，水煎服，每日1剂。2017年10月15日二诊：患者腹痛、泄泻次数明显减少，舌苔黄腻较前消退，茯苓改为 15 g，5剂，继服，嘱若未再发作不用就诊。

按：逍遥清胃汤为逍遥散合葛根芩连汤化裁而来，去当归加红曲化浊通便去湿热，配合葛根、黄芩、黄连升清止泻、解表清里，易生姜、薄荷为半枝莲止痢、蒲公英清热化湿、郁金行气，配合甘草调和，奏清热燥湿、分利止泻功效。若湿邪重者加猪苓、炒泽泻、薏苡仁健脾化湿，热邪重者可加淡竹叶、芦根清热泻火。诸药合用，攻补兼施，既清湿热，也调气和中。当然临床上当根据不同症状随证加减：气虚者加党参补气；阴虚者，加北沙参益阴；疼痛明显者，加延胡索缓急止痛，甚则可合左金丸治疗；返酸明显者，加煅瓦楞子或代赭石降逆制酸等。

1.3 逍遥和胃汤加减治疗肝胃不和型胃脘痛验案 患者吴某，女，60岁，2018年3月6日就诊，主因胃脘、胁肋胀满疼痛10年余，再发加重10天就诊，胃脘、胁肋胀满疼痛，走窜不定，呃逆，不思饮食，情绪抑郁，善太息，烦躁易怒，晨起口干，大便干，两日一次，小便基本正常，睡眠差，纳差，舌淡苔薄稍黄，脉弦，曾行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，四诊合参，中医诊断胃脘痛，辨证为肝胃不和证，方选逍遥和胃汤加减：炒柴胡10 g，杭白芍15 g，北沙参15 g，茯苓15 g，白术15 g，枳壳15 g，海螵蛸 15 g，浙贝母10 g，白芨15 g，香附15 g，郁金10 g，当归10 g，粉葛30 g，合欢皮15 g，炙甘草5 g，7剂，水煎服，每日1剂。2018年3月14日二诊，胃脘、胁肋胀满疼痛、晨起口干较前好转，效不更方，继服原方。

按：本方逍遥散方为基础，疏肝健脾养胃，配乌贝散制酸止痛。粉葛能解肌生津。肝胃不和，患者思虑较盛，“胃不和则卧不安”，往往影响睡眠，故常加合欢皮调情志，畅睡眠，因合欢皮有“安心神，合心志，使人欢乐无忧”之功。诸药合用，疏肝健脾益胃，调畅情志。临床上当随症加减：挟风邪者，加防风祛风解表；胀满明显者，加香橼消胀除满；便秘者，加莱菔子降气通便；水肿者，去甘草，加泽泻及猪苓利水通淋等辨证加减。

1.4 逍遥一贯煎加减治疗肝肾阴虚型胁痛验案 患者蔡某，女，54岁，2018年6月8日就诊，主因胁痛4年余就诊，患者右胁肋隐痛4年余，伴口干心烦，睡眠欠宁，大便偏干1～2日1次，小便淡黄，牙龈渗血，舌质红，苔少，脉弦细。曾行腹部彩超示：慢性胆囊炎，四诊合参，中医诊断为胁痛，辨证为肝肾阴虚证，方选逍遥一贯煎加减治疗。药用：炒柴胡 10 g，白芍 20 g，当归 10 g，白术 20 g，茯苓 15 g，北沙参 15 g，麦冬 15 g，生地 10 g，炒川楝子 10 g，半枝莲15 g，炙延胡索15 g，甘草5 g。5剂，水煎服，每日1剂，2018年6月14日二诊，患者自诉右胁肋隐痛、口干、睡眠及大便干情况较前好转，继予原方7剂口服，后电话随访右胁隐痛症状缓解，食油腻食物后偶有发作。

按：患者以胁痛为主诉，当属中医“胁痛”范畴，阴虚肝脉失养，则胁肋隐痛，阴虚则热，虚热上扰，心神不安，则心烦、睡眠欠宁，津不上润，则口干，舌质红、苔少均为肝肾阴虚之象，四诊合参，辨证为肝肾阴虚，予以逍遥散加一贯煎为基础，再进行加减，全方既有逍遥散之健脾疏肝之效，也有一贯煎之滋阴疏肝之功，两方配伍加减，达到滋养肝肾，养阴疏肝之效。但临床上当辨证准确，方能达到其效，且不得拘泥于方，当辨证加减。

2 小结

脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降，方能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。脾升胃降，这不仅是脾胃本身功能正常的标志，而且也是肝胆功能正常的标志，黄坤载言：“肝气宜升；胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降[1]。”朱丹溪言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生多病，多生于郁。”李东垣认为：“先由喜怒悲忧恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。”《素问·疏五过论篇》云“：暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。”这些都表明在脾胃肝胆病的发生过程中，气和郁是不可忽视的重要机制。随着社会发展的加速，生活节奏的加快，生活压力也进一步加大，长时间压力无处发泄，容易引起肝气郁滞，现代医家高建忠提出：“郁，应该得到应有的重视”[2]。王伯军等[3]对明确诊断为各种胃肠疾病的 1523例门诊患者, 用 Zung自我评定焦虑量表进行评定, 结论其中有情绪障碍者 498例, 与 100例健康人比较, 差异有高度统计学意义。金万新[4]分析了 73例经胃镜诊断急性胃黏膜病变的患者的病因, 其中 29例有明确情绪相关病因。王天龙等[5]发现情志失调为胃脘痛肝胃气滞证的主要病因。易怒的个性特征与功能性消化不良综合征( FD )发病研究结果显示, 易怒个性特征易引起 FD, 特别是溃疡样和反流样消化不良; 而易怒和神经质则容易出现数种 FD亚型的并发[4]。余泽云教授在总结前人经验的基础上，结合现代研究，在临床中重视从气从郁治疗脾胃肝胆病病人，自拟逍遥散加减、逍遥清胃汤加减、逍遥和胃汤加减和逍遥一贯煎加减，取得了良好的疗效。余泽云教授从气从郁论治脾胃肝胆病也体现了中医异病同治的理论，当然，在临床上疾病错综复杂，不是所列举的证型就能一概而论的，临床上还会出现脾胃虚弱、脾胃虚寒、饮食积滞等证，采用香砂六君汤、黄芪建中汤、保和丸等亦可取得良好的疗效。总之，四诊合参，辨证准确才能效如桴鼓。