前列安栓治疗湿热下注型痔病术后尿潴留可行性分析

1.广州中医药大学附属高州中医院，广东 高州 525200；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000

尿潴留在中医学属于“窿闭”范畴。中医学认为诱发该病病因较多，与外邪侵袭、饮食不调、情志失调、身体素虚或病后损伤正气有关。基于上述病因，最终导致膀胱气化功能失调，进而出现窿闭[1]。“窿”是指小便点滴而出，排尿困难，但有尿液排出。“闭”是指排尿困难，点滴不出。二者常常同时出现，通常是同一疾病过程的不同阶段,在痔病术后的患者更是如此。张东铭统计尿潴留在痔病术后的患者中发病率在12 %～52 %之间[2]。Toyonaga统计了1243例痔切除术的患者，其尿潴留发生率为21.9 %[3]。Marvinl Corman报道尿潴留在混合痔术后的患者发生率为20 %～52 %[4]。因此，尿潴留在痔病术后发生率高，给患者造成严重的痛苦，如何有效地降低痔病术后尿潴留的发生率，是肛肠科临床工作者的重点关注方向及研究的热点。

1 中医学对于痔病术后尿潴留的认识

中医学者认为混合痔术后患者发生尿潴留与虚实两个因素有关：① 下元虚冷，责之于虚。认为手术麻醉后，导致经脉闭塞不通，下元虚冷，膀胱气化无力，进而发为窿闭。治疗应当温经通脉，扶正温阳，以辅助膀胱的气化功能。如果气化有权，津液得以各行其道，尿液得以排出，排尿功能就可以恢复。因此常采用艾灸、穴位贴敷或局部温热疗法来处理[5-6]。② 身体素有湿热，再受手术损伤经脉，导致脉络不通，湿热与瘀血互结，气机受阻，膀胱开阖失常，不能气化，故出现窿闭，是实邪为主。冯轩认为混合痔术后尿潴留是以实证居多，湿热下注，气血阻滞是主因[7]。③ 笔者观察到这种窿闭的出现，主要是虚实夹杂所致。虚者是由于麻醉所致的下元虚冷，实者是由于湿热与瘀血互结。疾病早期麻醉效果尚未结束时是以虚实夹杂为主，待麻醉效果消除后，则由虚实夹杂转为实证为主[8]。

2 现代医学对痔病术后尿潴留的认识

现代医学认为痔病术后发生尿潴留主要与以下因素有关：① 疼痛，这是大部分痔病或者说是肛门病术后患者的体验，也是临床目前面临的难题之一。因为肛门神经和会阴神经是由阴部内神经发出，会阴神经支配整个会阴区域，而肛门和尿道及其周围肌肉在会阴部相互交联。在手术时对肛管直肠及会阴周围组织的扩张牵拉、锐性切割或电刀的热损伤等导致肌肉、血管及神经的损伤，进而导致炎性因子的释放，局部出现炎症反应和疼痛；或由于血管断裂，造成局部的出血和血肿形成。这些刺激会反射性引起会阴部、前列腺及膀胱颈的肌肉痉挛,而致排尿困难,引起尿潴留；同时由于局部的水肿，也可引起尿道的狭窄，加重尿潴留的发生，这种情况在中老年男性伴有前列腺增生的患者尤为严重。② 心理因素，患者对手术的恐惧及肛门疼痛的刺激会引起其精神高度紧张、焦虑。同时术后因害羞、不习惯甚至不愿意有人在旁边照顾其小便或在床上排尿，这种心理负担的增加，会加重尿潴留的发生，这种情况在临床上多见于青年女性或受教育程度较高的女性。③ 麻醉，痔病的手术采用骶麻、腰麻或腰硬联合的方法，支配肛门和膀胱的神经都来自同一节段的脊髓，麻醉阻滞该节段脊髓及相关神经，引起会阴区及肛门括约肌的松弛。因其也阻滞骨盆内脏神经,引起膀胱平滑肌松弛，逼尿肌收缩无力，这是此类患者早期出现尿潴留的重要原因[9]。如果术后应用镇痛泵会延长这种效应。值得注意的是：当麻醉不充分时,手术时肛门括约肌会对抗性收缩,反射性引起会阴中心腱相联系肌肉、尿道括约肌、前列腺及膀胱颈的剧烈痉挛。这会使患者的疼痛感及恐惧感更加严重，而由于患者的这种对抗，导致的损伤亦会加重。④ 手术因素，手术者的经验，受伤观念，手法的轻柔与否，术后伤口纱布的填塞过多，肛管的留置，以及术口的包扎过紧使得局部张力过大,压迫尿道，这些因素均可影响患者排尿功能的恢复。⑤ 患者本身的因素，如患者的痛阈的高低，既往是否有吸毒或嗜酒史，是否有引起尿道狭窄的因素，如前列腺增生及尿道狭窄等；是否有影响排尿因素的存在，如腰椎间盘突出压迫相关神经，服用某些药物等等。⑥ 术中术后的用药及液体过多的补充。如果在手术中患者出现严重的牵拉反射，麻醉师需要使用阿托品等，或术中术后补液量过多过快等也是诱发尿潴留的原因。⑦ 粪便的嵌塞，术前患者没有排空或是术后患者恐惧排便，导致大量的粪便嵌塞肛门，压迫刺激膀胱颈及排尿相关肌肉组织等。

Zaheer认为在手术后，肛管填塞物引起的疼痛不适、焦虑和膀胱过度充盈是引起交感神经损伤的原因。交感神经放电导致儿茶酚胺释放和α-肾上腺素能介导的膀胱颈收缩，导致膀胱出口功能阻塞。同时如果膀胱肌不能克服膀胱颈部增加的阻力，就会发生潴留。术后尿潴留涉及多种因素。由于这个原因，很少有研究能够通过多元分析来识别独立的危险因素[10]。

3 前列安栓的作用机理及临床研究

前列安栓是广州中医药大学崔学教教授团队所研制，被国家评为具有创新性的药物。其组成为：黄柏、虎杖、吴萸、大黄、泽兰、威灵仙、毛冬青、石菖蒲、荔枝核及栀子。其作用为清热利湿通淋，化瘀散结止痛。在临床上主要用于湿热瘀血壅阻证所引起的下焦疾病。

方中黄柏、大黄、虎杖及栀子苦寒，专清下焦湿热，兼以祛瘀；吴萸、泽兰、威灵仙辛温，可以散瘀止痛，同时避免黄柏等药苦寒伤阴；毛冬青清热解毒，活血通脉是为佐助药；石菖蒲活血开窍，荔枝核理气止痛，二者可引上述诸药直达病所，是为使药。纵观全方，寒温并用，辛以发散，苦以燥湿，寒以清热，温以祛瘀，实为辛开苦降的又一经典组方，与湿热下注型痔病术后的病因病机切合，用其治疗湿热下注型痔病术后尿潴留正是“异病同治”的重要体现。也是中医经典理论指导下应用中成药治疗疾病的体现。

前列安栓君药的主要有效化学成分是盐酸小檗碱，是控制前列安栓的质量的成分。林成仁等[11]将盐酸小檗碱使用氚标记后作为示踪物，检测其在大鼠体内代谢过程，结果显示：药物进入直肠后，迅速被吸收到前列腺等部位，在用药后5 min即可从血中及前列腺中检测到放射性。且药物放射性主要集中在前列腺，其浓度高于其它脏器(直肠、肝、肾除外)，药物维持相对固定水平达24 h。药物在前列腺的富集，表明前列安栓的靶器官是前列腺，经直肠给药是有效和合理的。符合当前精准医学的研究方向。何文贵等[12]使用前列安栓治疗精囊炎，取得良好的临床疗效，未发生严重的不良事件。其认为直肠给药吸收快,药物富集在前列腺局部可有效提高其利用率，改善前列腺的血液循环，减轻组织的缺血缺氧，使炎症产物及致痛物质得以快速清除，水肿消退，达到消炎止痛的效果。王海峰等[13]认为前列安栓是经直肠给药治疗慢性前列腺炎(CP)的代表，其主要有效成分小檗碱可以抑制环氧化酶转录活性、减少相关炎症性细胞因子的释放，从而减轻组织内炎症性细胞的浸润。同时其可阻断膀胱颈及前列腺等平滑肌内的α受体，降低尿道的阻力。前列安栓经直肠给药的方式简单方便，药物在进入直肠后缓慢溶解，经直肠粘膜局部吸收后沿着直肠与前列腺之间的血管网富集在前列腺，可较长时间保持有效浓度，无需多次给药即可达到良好的治疗作用。

谢建兴等[14]为了评价前列安栓治疗湿热瘀血壅阻型CP的有效性及安全性。采用随机单盲平行对照方法,进行了一次大规模的多中心临床试验。在试验组的349例患者中，仅2例出现轻度腹泻症状，经判断为可疑不良事件，证实了前列安栓临床应用的安全性。其认为CP的主要病因是“湿、热、瘀”。病机为湿热毒蕴,阻滞下焦,日久致气血凝滞。而瘀浊阻滞继而又可加剧病邪的蕴遏，形成恶性循环，致使疾病缠绵难愈。患者长期遭受疾病的困扰，不但在生理上受损，在精神心理上亦是沉重的负担。针对这个病因病机，前列安栓的主要组成药物为黄柏、虎杖及石菖蒲等。组方中既有芳香走窜，醒神开窍，通透性强的药物，又选取了清热利湿及活血化瘀的药物。达到局部用药，药物直达病所，祛邪之力强的同时又不伤正的效果。瘀热得以清散，湿邪得以通利，从而病愈。CP患者常伴有抑郁症或处于抑郁状态，这种状态与临床症状呈正相关。石菖蒲具有抗抑郁作用，其有效成份石菖蒲多糖表现出强大的氧自由基清除能力。压力引起的精神失常和氧化损伤有着很大的关系，石菖蒲多糖恰好可以利用抗氧化能力改善抑郁症患者的临床症状。[15-17]因此前列安栓内的石菖蒲的醒神开窍及镇静功效，对长期患前列腺炎伴有抑郁、焦虑及紧张等精神情志改变的患者有辅助疗效。

4 国内外对前列安栓有效成分小檗碱的研究

由于前列安栓作为中成药，尚未在国外上市。但是作为其有效成分的盐酸小檗碱却在国内外广泛得到应用及研究。

4.1 抗炎作用 小檗碱对脂多糖诱导破骨细胞肿瘤坏死因子α(TNF-α)分泌功能有明显的抑制作用，这种作用呈剂量依赖关系[18]。TNF-α在人体起到免疫调控及监视作用。在机体炎症反应过程中具有重要意义，其可促进T淋巴细胞产生炎症性细胞因子，促进局部或全身炎症反应的发生。如果体内存在过多的肿瘤坏死因子，会抑制肌肉细胞及脂肪细胞的生长分化并且可以诱导肌纤维的降解。因此，过多的肿瘤坏死因子的分泌会影响术口的愈合，而小檗碱对其的抑制作用，有助于局部炎症的消退及术口的生长。研究表明盐酸小檗碱可以下调COX-2 mRNA的表达水平[19]。COX-2 mRNA表达水平的下调，进而使COX-2诱导的炎症性反应下调，可以起到延缓炎症的发生及促进炎症消退的作用。膀胱颈及前列腺的炎症水肿消退或减轻，可以解除由于炎症水肿引起的尿道机械性梗阻及疼痛，进而促进尿液的排出。实验证实盐酸小檗碱可以明显抑制中性粒细胞在组织的浸润，抑制过氧化物酶活性，减少NO、TNF-α和IL-1β等促炎症因子的产生[20]。

4.2 抗抑郁及抗焦虑作用 小檗碱在治疗肠易激综合征的患者中有明显的作用，并且其治疗作用不单是在胃肠道，更重要的是在神经精神症状的改善，这可能与其作用于中枢神经系统有关[21]。使用大鼠作为实验对象，黄连素可以显著减少其吗啡戒断后的的症状，比如抑郁和焦虑样行为，其作用机理是通过调节下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子及中枢去甲肾上腺素能系统[22]。

4.3 抑菌作用 粪肠球菌是临床上消化道及泌尿道感染的常见菌群。小檗碱对粪肠球菌生物膜的形成过程有明显抑制作用并可诱导其生物膜分散，其机制与抑制山梨糖酶A和嗜曙红细胞刺激催化剂(esp)的表达有关。山梨糖酶A和esp表达水平在粪肠杆菌生物膜发育早期升高，而盐酸小檗碱显著降低其表达水平[23]。

5 结论

异病同治，是中医辨证论治的特征性体现，不同的疾病，只要病机切合，即可使用相同的药物治疗。精准医学既强调个体化治疗亦强调针对靶器官甚至靶分子的用药。

湿热下注型痔病患者出现尿潴留的病机是湿热夹瘀，与前列安栓治疗湿热瘀阻型下焦疾病的病机相切，病位相同。现代研究已经证明前列安栓以前列腺、膀胱颈及直肠为主要作用靶点，通过抑制局部炎症因子的释放，减轻其局部的炎症性反应，降低炎症性对局部的刺激，缓解膀胱颈及尿道括约肌痉挛。同时其具有抗菌、调节精神情志的作用，其临床应用安全性高。基于上述原因，前列安栓应用在湿热下注型痔病术后尿潴留有以下作用：① 减轻直肠、前列腺、膀胱颈及尿道括约肌的炎症水肿，可以缓解上述肌肉的痉挛；② 抑制直肠内细菌的生长，促进术口愈合；③ 缓解痔病术后缓解的紧张焦虑情绪。最终达到促进患者自行排尿，帮助患者早日康复。

因此前列安栓在湿热下注型痔病术后的尿潴留患者的应用具有理论的可行性。