加速康复外科理论在股骨颈骨折老年患者围术期护理中的应用

田 华 刘 红 侯翠萍

（青岛市第八人民医院骨科，山东 青岛 266100）

股骨颈骨折是老年人常见骨折，占全身骨折的1%～5%，后遗症发生率较高，手术技术基本成熟，以置换术、内固定术为主，但不同患者的预后存在较大的差异[1]。特别是老年人，术后恢复期长，并发症发生率较高，部分对象甚至因此失能，2年内病死率较高。加速康复外科（ERAS）是一种最佳围术期处理措施，能够最大程度的降低手术应激反应，从而改善预后，大量循证研究证实其可以缩短住院时间，降低并发症发生风险。有关于老年股骨颈骨折围术期ERAS处理的研究较少，本文就此采用对比分析，评价ERAS的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2016年1月至2017年6月，医院骨外科共收治股骨颈骨折入组。纳入标准：①年龄≥60岁；②单纯的股骨颈骨折，关节置换术治疗；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤知情同意。排除标准：①临床资料不完整；②ASAⅢ～Ⅳ级；③合并其他重大疾病，如跌倒引起的脑卒中；④联合其他手术；⑤急诊手术。入选对象94例，其中男40例、女54例，年龄（69.2±10.5）岁。单侧80例，双侧14例。合并骨质疏松症57例、慢性阻塞性肺炎或慢性支气管炎27例、营养不良与贫血25例。根据患者的入院顺序、患者及其家属意见分组，对照组、观察组各入组47例，两组对象年龄、性别、病变部位、合并症等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：常规股骨颈围术期护理，主要包括对症护理、康复护理、饮食管理、体位管理、床单元管理等。以口腔护理为例，在入院时进行1次全面的口腔护理，此后按照需求进行口腔护理，口腔刷洗

采用软毛刷，普通对象采用维生素B12含漱液含漱，1日2～3次，每日漱口2～3次，若出现口腔症状，则需要检测唾液pH值选择含漱液，若＜6.6则选择2%碳酸氢钠溶液，若为6.6～7.1选择凉开水，若＞7.1选择硼酸漱口液。术后积极预防关节脱位等并发症，早期肠内营养支持，经口进食，加强压疮、肺炎预防以及留置引流管的管理。

1.2.2 观察组：以ERAS理念指导围术期护理，根据患者的意愿、耐受、医师的建议、术前准备以及自我学习情况安排相应的ERAS措施，主要内容：①术前细致的宣教：告知ERAS方案，熟悉掌握ERAS的策略、早期下床活动训练；②术前不进行机械性肠道准备；③术前1日正常进食，2 h口服碳水化合物；④术中安置尿管，加强拔管指征管理，及时通知医师，及早拔管，尽量在24 h拔管；⑤酌情安置切口引流管，及早拔除；⑥术后早期保暖，梯度复温，每小时上升不超过0.4 ℃，使用主动电热毯保温，加温输液、冲洗液；⑦术后当日静脉滴注5-羟色胺受体拮抗剂预防呕吐；⑧术后下肢按摩，或气压泵预防下肢深静脉血栓形成，配合饮食管理，改善血液流动学指标，减少下肢症状；⑨早期肠内营养支持，目标导向性静脉营养支持，梯度增加肠内供应，加强肠内营养支持的干预，预防不耐受、胃潴留等并发症；⑩术后咀嚼口香糖、脐不按摩，预防腹胀；术后24 h内早期床上康复训练，以末端趾、指训练以及上举上臂训练，呼吸功能康复训练为主心理辅导，减轻心理应激。

1.3 观察指标：术中出血量、麻醉苏醒室停留时间、康复训练开展时间、卧床时间、住院时间。并发症发生情况。

1.4 统计学处理：采用SPSS20.0软件进行统计学计算，术中出血量、麻醉苏醒室停留时间等计量资料服从正态分布，采用（Mean±SD）±s）表示，对照组与观察组比较采用t检验，并发症发生情况等计数资料两组比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术以及康复进程：观察组术中出血量、麻醉苏醒室停留时间分别为（124.1±72.1）mL、（4.5±1.3）h，对照组作为（149.8±79.6）mL、（4.8±2.4）h，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组康复训练开展时间、卧床时间、住院时间分别为（1.4±0.3）d、（4.1±1.8）d、（14.5±3.1）d低于对照组（2.7±0.7）d、（7.4±2.1）d、（17.2±3.4）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 并发症发生情况对比：观察组并发症发生率46.8%（严重并发症3例、睡眠障碍2例、术后腹胀与便秘5例、营养不良6例、水电解质紊乱3例、其他3例）低于对照组89.4%（严重并发症4例、睡眠障碍3例、术后腹胀与便秘11例、营养不良12例、水电解质紊乱7例、其他5例），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

ERAS主要用于腹部特别是消化道手术之中，以减轻手术应激带来的负面影响，及早进行营养支持，降低并发症发生风险，大量循证研究证实患者可从中获益[2]。本次研究中入选的对象为老年股骨颈骨折髋关节置换的对象，手术创伤较大、患者耐受差，术后并发症发生风险高，更应加强护理质量的管理，积极为康复创造条件[3]。研究显示，相较于对照组，观察组对象术中出血量、麻醉苏醒室停留时间无显著变化，但康复、下床、出院更早，同时并发症发生率从89.4%下降至46.8%（P＜0.05），患者的预后明显改善。

ERAS中的许多措施也有其适应证、禁忌证，尽管有循证证据证实患者可从中获益，但落实的效果也存在明显的个体差异。如咀嚼口香糖适合那些有较好的吞咽、咀嚼能力的对象，对于糖尿病患者而言可能并不适合，同时也有部分对象咀嚼口香糖仍然发生腹胀与便秘，胃肠道功能恢复较差[4]。ERAS并非一成不变的，而是一种围绕控制风险因素、发挥护理技术优势，结合循证医学的理念，医院需要围绕更好、更快康复，分析股骨颈骨折老年患者的护理需求，制定针对性的护理策略。

小结：在股骨颈骨折老年患者围术期应用加速康复外科护理，可以明显降低并发症发生风险，缩短康复、住院时间。