急性痛风性关节炎的中西医治疗进展*

刘 婷 张 霞 李飞燕

（重庆市中医院，重庆 400021）

痛风性关节炎是一种由单钠尿酸盐沉积在关节囊、软骨、骨质及其他组织而导致的炎性反应，临床上多见于第一跖趾关节，属代谢性风湿病范畴［1］。急性痛风性关节炎多在深夜发病，受累关节呈现红肿热痛，常累及第一跖趾关节，其次为掌指、指间关节及踝关节，同时伴发热头疼、全身乏力等症状［2］。近年来，随着人们不良饮食习惯及劳累、精神紧张、手术等不良生活刺激，其患病率呈现出年轻化及上升趋势。痛风在我国的患病率约为 0.15%～0.67%［3］，随着病程的不断进展，后期血尿酸异常升高沉积关节腔，关节呈现出持续压痛、肿痛、畸形及功能障碍，并最终导致多系统损害及肾功能衰竭，严重降低了患者的生活质量［4］。基于此，对本病进行有效的预防及治疗就显得尤为重要。

1 发病研究

西医认为痛风是嘌呤代谢紊乱导致尿酸排泄减少或尿酸生成过多引起的一种晶体性关节炎［5］，随着人类社会的不断发展，痛风性关节炎患者常伴有肥胖、高血压、高血脂等不良饮食习惯的表现［6］，除了这些因素外，外伤及手术刺激、劳累［7］、精神心理因素等［8］诱因也会促使痛风的发病。西医认为使用非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素等药物是治疗痛风疗效确切的药物，但在使用过程中出现的肾功能损害、皮疹、胃肠道功能紊乱等副作用限制了其在临床上的应用。中医学对痛风的认识由来已久，金元时期，朱丹溪首提“痛风”一词，中医认为“浊瘀痹”是痛风最主要的病因病机特点，素体脾肾亏虚，产生了湿浊、痰浊及瘀血，并将产生的代谢产物恪守关节、软组织及软骨，引发了身体一系列的炎症反应［9］。中医将痛风的发作分为内因和外因两个方面，内因为正气不足及腠理不密，导致外因六淫之邪乘虚而入，侵犯人体经络、关节、肢体等，导致经络痹阻、肌肉关节气血运行不畅，内外合邪［10］，引起关节的僵硬、红肿热痛致痛风急性发作。近年来中医治疗包括中药治疗、中医外治法等治疗，对于痛风的治疗具有疗效确切、毒副作用小、操作方便等优点，越来越受到广大患者的重视及青睐。

2 治疗研究进展

2.1 中医治疗 1）中药汤剂：急性痛风性关节炎发作时，往往发病急骤，患者局部关节疼痛剧烈，夜不能寐。中医对痛风的治疗一般采用辨证论治的方法，中医多辨证为痛风急性期为湿热蕴结证，其相应治法为清热利湿、通络止痛。胡阳广等选取80例急性痛风性关节炎患者，随机分为两组，对照组给予常规秋水仙碱药物治疗，观察组在此基础上给予桂枝芍药知母汤加减口服，观察两组疗效及血浆炎症指标，2周后发现观察组和对照组的总有效率分别为95%和80%，差异有统计学意义，同时观察组血浆炎症因子白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）下降幅度较对照组更为明显，提示使用中药汤剂治疗急性痛风性关节炎疗效确切，其作用机制与改善患者体内炎症反应有关［11］。李芸佳选取就诊的急性痛风性关节炎患者46例，随机分为对照组和观察组各23例，对照组给予局部针刺放血治疗，观察组在此基础上辅以龙胆泻肝汤，10 d后发现观察组与对照组的总有效率分别为91.3%和78.3%，提示以局部针刺放血辅以龙胆泻肝汤治疗急性期痛风性关节炎，较单纯局部针刺放血治疗有更好的疗效［12］。郭鸿玲等将80例痛风患者随机分为观察组和对照组各40例，其中对照组给予分期药物治疗，观察组在此基础上给予分期中药汤剂治疗，急性期给予四妙加味痛风汤剂I，缓解期给予四妙加味痛风汤剂Ⅱ，15 d为1个疗程，2个疗程后发现观察组与对照组总有效率分别为95.0%和82.5%，提示西药分期联合中药汤剂分期治疗痛风性关节炎可缓解患者疼痛症状，且安全有效，值得临床推广及应用［13］。2）针刺治疗：针刺疗法主要是通过刺激腧穴来激发机体的生理调节机制，从而调节阴阳，达到治病防病的目的。熊灿东将符合准入标准的40例痛风患者纳入研究范畴，根据患者就诊日期和时辰，利用子午流注及灵龟八法治疗盘选择主穴及配穴，例如患者早上10点就诊，则主穴为公孙，配穴为内关。将穴位消毒后以30号针灸针1～2寸刺入穴位，留置时间为30 min，同时针刺后配以在红肿热痛处刺络放血，每日1次，5次1疗程，结果发现总有效率达100%，提示以灵龟八法针刺配合放血治疗急性痛风性关节炎可使患者局部气血壅滞、红肿热痛症状得到缓解，其疗效肯定［14］。陈静等将收治的116例患者随机分为两组，对照组接受西医常规治疗，观察组给予针灸配合中药的治疗，治疗2个疗程后观察其临床疗效，发现两组的总有效率分别为95.08%和85.45%，且两组患者的Budzyuski分值、关节肿胀评分及血尿酸值均较前有明显的下降，提示针灸配合中药治疗较常规西医治疗相比，其止痛效果更为持久稳定［15］。刘湘玲等总结分析急性痛风性关节炎针刺治疗的选穴特点及规律，发现针刺治疗痛风性关节炎注重循经取穴和局部取穴相结合，其最常使用的主穴有三阴交、阿是穴、足三里、阴陵泉及太冲，而最常用的前3位为三阴交、足三里及阴陵泉，归经中以足太阴脾经、足阳明胃经和足厥阴肝经为主，腧穴之间关联性最高的是阿是穴-足三里-三阴交［16-17］。总之，以针刺为主治疗急性痛风性关节炎的方法，取得了较好的临床效果，且操作相对简单，无毒副作用，达到了标本兼治、调理脏腑的功能，值得在临床上进行大力的推广。3）中药外敷疗法：中药外敷是将新鲜的中草药进行捣碎处理后加辅料调匀成糊状，将之外敷于患处或腧穴的方法。其具有清热解毒、舒筋活络、消肿止痛等功效。田颖等采用医院自制肿意膏（由天花粉、黄柏、大黄、姜黄、白芷、苍术、陈皮、甘草、天南星等15味中药组成）对40例急性痛风性关节炎患者进行中药外敷治疗，将膏药敷于纱布上1～2 mm贴于患处，每日1次，1次贴敷时间为6～8 h，治疗5 d后评价其关节肿胀、疼痛、压痛及关节功能情况，5 d后总有效率为97.5%，显示中药外敷法治疗急性痛风性关节炎是安全有效的［18］。张小红采用医院制剂室自制金黄膏（由大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、陈皮、厚朴、天花粉等）冷敷治疗急性痛风性关节炎患者28例，将金黄膏存放在冰箱内（温度为2～4℃），将2～3 mm的膏药敷在棉垫上外敷于患者肿痛关节部位，每日1次，治疗后1周其总有效率为100.00%，提示金黄膏治疗急性痛风性关节炎具有较好的临床疗效，值得临床推广与使用［19］。陈亮等将60例患者随机分为观察组和对照组各30例，观察组在对照组基础上给予自拟的清热退肿膏（主料连翘、大黄、山豆根、水蛭等加辅料冰片、薄荷脑、凡士林等制成）外敷于疼痛关节处，每日1次，治疗1周后发现观察组在中医症状改善、缩短急性痛风发作时间、舌苔改善等方面优于对照组，提示清热消肿膏外敷患处具有清热解毒、消肿散结、活血化瘀等功效［20］。总之，药物外敷治疗法因其无痛苦、操作简单、携带方便、不良反应少等优点，愈加受到患者的接受。

2.2 西医治疗 1）药物治疗：针对痛风患者的急性期治疗，一般服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱片及糖皮质激素治疗为主。非甾体抗炎药为治疗痛风的一线药物，应早期、足量、全程使用此药是治疗本病的关键，一般在痛风急性发作的24 h内服用，病情控制后，2～3 d减量至常规用量。秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的特效药，它可抑制炎症、止痛，但其在使用过程中的不良反应如胃肠道反应、白细胞减少、再障、肝损害、脱发等，一直以来都是临床面临的难题。近年来，不少学者开始提倡摒弃常规剂量服用秋水仙碱的习惯，采用低剂量的服用方法，这样既减少了秋水仙碱中毒剂量的风险，也达到了控制急性痛风的目的。蒙龙等采用小剂量的秋水仙碱加非甾体抗炎药的治疗方案与常规剂量的秋水仙碱治疗方案对比，前者可提高耐药性及用药安全性，且减少了不良反应［21］。当患者对以上药物不耐受或有肾功能不全时，可选择应用小剂量的糖皮质激素［22］，但不建议长期使用（一般不超过10 d），且针对合并糖尿病的患者要按时监测及调整血糖，痛风急性期的症状一旦缓解，可逐渐撤减激素［23］。2）手术治疗：目前痛风的手术治疗主要是指针刀治疗，针刀治疗主要是将治疗针放入痛风石高压区进行闭合式的切割，将多余的组织成分剥离原有组织，排除代谢产物，可有效地释放关节腔的压力，达到立竿见影的效果［24］。郑玉文等将收治的76例急性痛风性关节炎（风湿热证）患者随机分为两组，对照组36例给予口服双氯芬酸钠缓释片治疗，观察组40例给予加味四妙汤配合针刀治疗，取患者的痛点3～4个，严格消毒后用针刀作“十”字形交叉切开术，逐步切开皮肤、浅深筋膜以及关节囊，将其中多余的组织液和少量血液挤出，最后予以纱布包扎换药，5 d 1次，共进行2次针刀手术，治疗后发现观察组患者的关节肿胀、疼痛缓解程度均优于对照组，提示针刀配合中药内服法治疗急性风湿热型痛风性关节炎疗效显著［25］。刘吉琴等将急性痛风性关节炎患者64例随机分为2组，其中对照组28例给予药物治疗，观察组36例采用药物治疗针刀联合，定点时选择红肿压痛最明显处并用记号笔做好标记，局部用0.5%利多卡因每点注射1～2 mL，3 min后行针刀松解术，于定点处垂直进针，切开皮肤及组织到达痛风石的位置进行切割及组织松解治疗，出针后血液和多余组织液可自行流出，用0.9%氯化钠注射液反复冲洗后用敷料包扎固定，5～7 d治疗1次，10 d为1个疗程，2个疗程后进行疗效观察及评价，包括两组患者的VAS评分、患者关节肿胀的变化程度及血尿酸的水平，结果发现观察组患者的VAS评分降低程度、关节肿痛减轻程度以及血尿酸降低程度均优于对照组［26］，提示在药物治疗的基础上进行针刀治疗急性痛风性关节炎其效果优于单纯的药物治疗。总之，使用针刀治疗急性痛风性关节炎的方法见效快、疗效明显、操作简单，是重症痛风性关节炎急性期治疗的理想方法之一［27-28］。

3 讨论与展望

痛风是风湿病科最常见的临床病种之一，随着现代人们生活节奏的加快及生活习惯的改变，痛风的发病率呈现日益上升的趋势，中国庞大的人口基数使得痛风患者持续上升［29］。痛风的发病原因多种多样，本文从中西医病因、病机及发病机制分别做了阐述。在治疗方面，西医主要是通过使用疗效确切的药物进行治疗，但目前尚无药物能够根治痛风，且不良反应较多限制了这些药物在临床中的使用。中医在治疗痛风方面则显示出了其独特的优势：1）中医强调望、闻、问、切，通过详细的体格检查和询问病史，个体化进行辨证论治是中医治疗的精髓所在；2）中医认为人是一个有机的整体，治疗强调整体观念、标本同治等以整体综合治疗为原则；3）中医治疗中如中药内服法、针刺疗法、中药外敷法等治疗途径较多、操作简单易行且不良反应少等［30］，容易被广大患者所接受，且易于在临床推广。