中医药治疗不同证型慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究进展*

王 洁 朱振刚

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展［1］，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是一种急性起病的过程，在疾病过程中患者在短期内出现咳嗽、咯痰、喘息加重以及胸闷气短［2］。在中医研究中当属“喘病”“肺胀”等范畴，其病因为反复感受外邪、饮食劳倦损伤正气，其中气血阴阳亏虚为AECOPD发生发展的内因，六淫邪气侵袭为AECOPD发生发展的外因，痰瘀内阻贯穿AECOPD病程的始终，喘、咳、痰、瘀、虚并见为本病的主要证候特征［3］。关于辨证分型，不同的医家有不同的见解，武维屏［4］教授根据疾病的特点及长期临床实践，将其划分为气虚血瘀、痰热郁肺证，气虚血瘀、痰浊壅肺证，阴虚血瘀、热痰恋肺证，气阴两虚、痰郁互结证，脾肾阳虚、水湿泛滥证，肝肾阴虚、痰蒙神窍证6个证候；李建生等［5］在《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》中将AECOPD分为风寒袭肺证、外寒内饮证、痰热郁肺证、痰湿阻肺证、痰蒙神窍证以及血瘀证。王胜等［6］认为，临床中AECOPD患者常见中医证型有痰热壅肺、肺气上逆，肺肾气虚、外邪留恋，肺脾气虚、痰浊阻肺，脾肾气虚、气滞血瘀4种。吕佳苍等［7］对774例AECOPD患者进行研究，根据临床表现以及舌象将其分为5种证型，即：痰热壅肺证、肺肾气虚+痰热壅肺证、肺肾气虚证、痰湿壅肺证、痰浊阻肺证。因此根据各个医家的临床观察以及文献的研究总结出AECOPD的4种常见证型即：痰热郁肺、肺气郁闭证，痰饮伏肺、肺肾阳虚证，痰浊阻肺、肺脾气虚证，瘀血内阻、痰瘀互结证，本文通过总结中药治疗4种证型的AECOPD从而探讨中医治疗的临床优势。

1 痰热郁肺、肺气郁闭证

痰既是重要的致病因素，又是疾病的病理产物，易阻碍气机郁久化热，对于痰热郁型AECOPD中医应治以清热化痰，调畅气机。姚亮等［8］观察了何氏桑麻杏贝汤对痰热郁肺型AECOPD患者的疗效，结果显示中药组咳嗽症状总积分、肺功能及呼吸困难等级都明显优于对照组且内毒素鲎测定水平显著降低。华文山［9］研究了加味麻杏石甘汤治疗AECOPD痰热郁肺证患者的临床疗效，观察到中药组临床症状改善明显，总有效率可达96.67%，显著优于西医常规治疗组。钟云青［10］观察款冬花散治疗AECOPD痰热郁肺证患者的临床疗效，结果显示中药组患者的临床症状、动脉血氧分压（PaO2）、 动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）、 血氧指数（PaO2/FiO2）、肺功能都优于对照组，其可能与款冬花散各成分的抗炎、祛痰、解痉平喘等作用相关。孙萌等［11］运用新加升降汤治疗痰热郁肺型AECOPD患者，结果显示治疗组、对照组临床总有效率分别为78%、62%，临床症状以及各项检查都明显优于对照组。刘兴等［12］研究清热化痰法对AECOPD痰热证患者炎症因子及肺功能的影响，给予中药自拟清热化痰汤治疗，实验结果中药组降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）均比单纯西医治疗降低且 FEV1、FVC、FEV1/FVC显著增高。高峰等［13］研究了清金化浊方联合西药治疗AECOPD，结果显示与单纯西药组比较，中药组的咳嗽、咯痰症状及动脉血PaCO2、血清CRP的改善程度更为显著，研究表明在西医常规治疗基础上及早期给予清金化浊方，能更有效地抑制AECOPD患者急性炎性反应、减少气道分泌物、改善通气功能，缓解临床症状。

2 痰饮伏肺、肺肾阳虚证

COPD为慢性疾病，久病肺虚，津液输布失常，聚而生痰饮，肺病易及肾，可导致肾不纳气，日久则气虚阳损，形成肺肾阳虚之症，中医治以温肾补肺化饮。夏自银［14］研究了加味麻辛附子汤对AECOPD（肺肾阳虚型）患者SAA、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及PCT干预的临床观察，实验结果：中药组患者的临床症状显著改善，炎性指标SAA、hs-CRP及PCT明显降低，表明加味麻辛附子汤能够减轻气道炎症，进而改善肺功能，改善AECOPD的临床症状。黄青松等［15］运用加味小青龙汤治疗AECOPD患者，观察到中药组患者的咳嗽、咯痰症状积分显著减低，血气分析指标PaCO2明显下降。郭凤敏［16］研究温肺饮治疗AECOPD外寒内饮证的临床疗效，主要观察患者临床症状、体征、肺功能以及动脉血气分析，结果显示治疗组临床症状及各种指标都优于常规西医治疗对照组。董平高［17］采用小青龙汤合真武汤加味治疗AECOPD患者，在临床实验中，对照组予常规西医治疗，观察组在此基础上服用小青龙汤合真武汤加味，结果表明小青龙汤合真武汤在AECOPD患者症状体征的改善方面具有积极作用。李国梁［18］观察小青龙汤加减治疗AECOPD患者的临床疗效，结果显示观察组与对照组的总有效率分别为95.6%和 84.4%，CD4+细胞、FEV1与 FEV1/FVC明显高于对照组，IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）相对降低，表明小青龙汤加减治疗AECOPD患者可通过改善呼吸功能、调节机体免疫能力、调节炎性因子的释放等多个方面发挥综合效应，提高治疗效果。

3 痰浊阻肺、肺脾气虚证

脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺病涉脾，脾失健运，易酿液成痰，痰阻气道，出现痰浊郁肺之证，且痰浊难以肃清，易留置于肺而反复发作，中医治以补气健脾燥湿，清肺化浊。连重光［19］采用补气健脾法治疗AEC0PD患者，观察其临床疗效，结果表明服用麦门冬汤组患者的临床症状以及肺功能较对照组显著改善。钟云青［20］研究加味麻杏二三汤治疗痰浊阻肺型AECOPD的临床疗效，结果显示在西医标准治疗基础上，联用加味麻杏二三汤有助于改善AECOPD患者的临床证候，改善患者肺功能、低氧血症及高碳酸血症，能缓解患者呼吸困难，具有较好的协同作用。孙娟［21］运用麻苏半夏汤治疗AECOPD患者，观察其对细胞免疫因子的影响，结果显示CD4+、CD4+/CD8+和IL-10水平显著上升，而IL-8、TNF-α、hs-CRP水平显著下降，因此麻苏半夏汤治疗AECOPD疗效显著，可显著改善中医临床证候，提高患者免疫力，降低炎症反应。陈艳虹［22］观察了苏子降气汤加全蝎、地龙治疗痰浊阻肺型AECOPD的临床疗效，结果显示观察组咳嗽、咯痰、喘息的症状以及哮鸣音的减低都显著优于对照组，表明苏子降气汤加全蝎、地龙能够缓解AECOPD患者的临床症状，促进痰液的排除。李晓斌等［23］研究了培土生金法治疗AECOPD患者的临床疗效，方选参苓白术散加减，实验结果显示观察组的ALB、pro-ALB、铁蛋白、MENT、CRP、PaO2、PaCO2、A-aDO2以及临床症状都显著优于对照组。王磊［24］探讨了苏子降气汤加减治疗80例AECOPD患者的疗效，以肺功能以及动脉血气作为参考指标，结果显示 FEV1、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2相对于对照组改善显著，表明苏子降气汤加减对痰浊阻肺、脾气亏虚型的AECOPD起到了标本兼治的作用。

4 瘀血内阻、痰瘀互结证

朱丹溪曾提出了痰瘀同病，肺胀长期发展出现肺脾肾脏亏虚，津液内停，气机不畅，气病及血，从而可导致瘀血形成，中医治以化痰祛瘀。黄慧婷［25］研究了活血化痰法治疗AECOPD，观察服用中药后的临床症状、常规实验室检查、肺功能检查、血气分析以及血液流变学，结果显示观察组的各项指标都显著优于对照组，说明活血化痰能够有效地治疗AECOPD。黄青松等［26］对25例AECOPD患者运用活血化痰法进行治疗，方选葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸加减，实验结果显示加用中药的全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数TK、血浆纤维蛋白原及D-二聚体改善均优于对照组。李晶等［27］运用活血化瘀法治疗AECOPD观察其对低氧血症的改善情况，结果显示观察组和对照组血液黏稠度和血氧饱和度均有改善，且观察效果优于对照组，说明活血化瘀法可以改善AECOPD患者低氧血症。王培东［28］运用血府逐瘀汤治疗AECOPD合并肺动脉高压，对照组西医常规治疗，观察组在对照组的基础上口服血府逐瘀汤，观察临床疗效，结果显示，观察组临床总有效率明显高于对照组，抗生素疗程、机械通气时间、感染控制时间明显短于对照组，血府逐瘀汤联合常规西药治疗AECOPD合并肺动脉高压可有效缩短病情控制时间，改善患者预后。宋宏雷［29］对80例痰郁互结型AECOPD患者采用活血化瘀方药治疗，观察血黏度以及肺功能，结果显示服用活血化瘀方药后的患者其所观察指标显著优于对照组。李新军等［30］观察祛邪化痰活血方治疗54例老年AECOPD的临床疗效，观察肺部啰音消失时间、症状消失时间、血浆hs-CRP水平、血气分析及血液流变学各项指标，结果显示观察组的疗效相对显著，表明自拟祛邪化痰活血汤治疗老年AECOPD患者有一定疗效。

5 讨论与展望

近年来中医对AECOPD的病名、病因、病机等方面有了较为全面的认识，在临床上中医药对AECOPD的治疗效果也得到广泛认可，优势显著。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，针对痰浊、痰热、水饮、血瘀等外，采取清热化痰、温肺化饮、活血化瘀等方法祛邪，在疾病的过程中往往伴有气血阴阳的亏虚，治疗中应采取益气养阴、温补阳气等方法扶正。但目前中医治疗AECOPD的疗效评价没有统一的标准，评判指标各有不同，进而影响临床疗效评价的可靠性，且AECOPD还没有明确的辨证分型，因此建立统一的辨证分型和疗效评定标准将成为 AECOPD进一步研究发展的需要，完善临床实验设计水平，增加多中心、大样本的临床研究，发挥中医药治疗的优势，为AECOPD患者提供更规范的治疗。