周惠芳治疗先兆流产合并孕囊积液经验❋

周维叶，周惠芳

( 南京中医药大学附属医院，南京 210029)

先兆流产是指是妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符[1]。孕囊积液是先兆流产患者的一种常见伴随症状，是指B超检查发现存在于孕囊周围无回声的液性暗区，如果其中能够见到点状、线状或絮状离回声区则说明宫腔内出血较多甚至有血块形成[2]。如果孕囊积液持续不消，则可继发为宫腔血肿。宫腔血肿的发生率据报道在先兆流产孕妇中可达4%～48%[3]。先兆流产属于中医学中“胎漏”“胎动不安”范畴。

周惠芳教授是江苏省中医院妇科主任医师，师从国医大师夏桂成教授，结合其30余年的临床经验，认为本病的发生主要是由于各种先后天因素造成孕期冲任受损、胎元不固，而以肾虚为本，血瘀为标，致心肾失交、冲任失调。本病病位主要在肾，涉及心肝脾，治法以补肾固冲为主，少佐活血化瘀，辅以滋肾宁心、疏肝健脾。现将周惠芳教授治疗先兆流产合并孕囊积液的经验总结如下。

1 病因病机及治法

1.1 肾虚为本、补肾固冲为主

肾藏先天之精主生殖，为人体生命之源。且肾“受五脏六腑之精而藏之”，女子的经、带、胎、产、乳等生理特点的正常维持都依赖于肾精的滋养。女子以血为用，精血同源，肾中的精微物质可以化生气血保证妊娠时母体及胎儿的需要。从经络上，肾与胞宫通过经脉而互相联系，肾气充足才能维持胞宫的正常位置，孕后胞胎的滋养也须依靠肾精的滋润、肾阴的濡养和肾阳的温煦。因此，周惠芳认为治疗本病首当从肾入手，以补肾固冲为主，使肾精和肾气充足，才能使冲任固、气血调。

1.2 血瘀为标，少佐活血化瘀

孕囊积液属于中医瘀血范畴。瘀血的形成一是由于肾气虚，肾气亏虚则无以推动血液运行，沖任气血运行迟缓成瘀；二是由于肾阴肾阳亏虚所致。肾阳亏虚胞宫失于温煦，血得寒则凝，血液运行迟缓而成瘀血；肾阴亏虚一方面胞宫阴血不足，气血同虚，气虚无以推动血液运行而致瘀；另一方面肾阴虚则生内热，虚火耗津伤液而致血瘀。反之，如果体内素有癥瘕积聚，则日久也可耗伤体内精血而致肾虚，由此可见肾虚与瘀血密切相关。瘀血长期占据子宫，血脉运行不畅，血不归经而成离经之血致胎漏。瘀血不去，新血不生，胞胎失养，易致胎动不安、胎漏甚至发展为堕胎。因此周惠芳认为，瘀血既为本病的病理因素也是病理产物，在治疗上必须少佐活血化瘀之品。早在《金匮要略》中就有使用桂枝茯苓丸治疗癥瘕伤胎，正所谓“有故无殒，亦无殒也”。临证时周惠芳常用活血同时具有补血作用的当归，配以白芍、阿胶养血和血，再加入仙鹤草止血补虚，四药同用即可起到少佐活血化瘀以治标的目的。

1.3 心肾失交，滋肾宁心为辅

《慎斋遗书》[4]提出“欲补肾者，须宁心，使心得降”之说。《傅青主女科·种子》曰：“骨蒸夜热不孕”中也说：“胞胎上系于心包，下系于命门。系心包者通于心，心者阳也；系于命门者，通于肾，肾者阴也。是阴之中有阳，阳之中有阴。[5]”夏桂成也提出“补肾必须宁心也，心得降，则肾得实，精乃定，子宫才能固藏”[6]，并创立了心-肾-子宫轴学说。周惠芳师从夏桂成30载，在其心-肾-子宫轴学说的基础上，结合临床认为孕后阴血下聚胞宫以养胎元，心血相对不足则心火上炎，易致心肾不交、水火失济，则子宫失于固藏。因此在治疗上当清降心肝以定神，温补脾肾以固胎，使心肾相交，上下合一，升降协调，水火相济，从而使人体的阴阳气血平衡，以达到养胎固胎的作用。

1.4 兼顾疏肝健脾

肝主藏血，在五行上与肾为母子之脏，在精血关系上属乙癸同源，肝肾之关系可见一斑。肝主疏泄，一能协助脾胃发挥升清降浊的消化功能，二能起到协助心肾交合的作用。《傅青主女科》中有“不知肝乃肾之子，心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间，自然上引心而下入于肾，下引肾而上入于心，不啻介绍之助也。[5]”因此周惠芳认为，调肝乃为使心肾相交之一大法门，临证不忘疏肝以补肝之体，柔肝以养肝之用。同时重视心理疏导，一则缓解患者紧张焦虑的情绪，二则要求患者饮食有节，起居有常。

脾胃居于中焦，心居上焦属火，肾居下焦属水，心肾相交需得到脾胃升降的协助。脾胃为气血生化之源，肾精、肾气之充实依赖于后天脾胃运化之水谷精微的补养和支持。脾胃与肾一为后天之本，一为先天之本，相辅相成，共同促进人体的生长发育。因此，周惠芳认为先兆流产合并孕囊积液的患者无论是否具有脾虚症状，均需适当加入健脾之品，既可旺后天生化之源，以补养先天，又有利于心肾交济，还有助于药食的充分消化吸收。

2 临证用药，随证加减

在临床用药上，周惠芳根据病机及治疗大法，自拟益肾安胎方：川断15 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，苎麻根20 g，苏梗10 g，阿胶珠10 g，白芍10 g，白术10 g，黄芩10 g，淮山药15 g，党参15 g，炒当归10 g，仙鹤草20 g。方中包含寿胎丸(川断、菟丝子、桑寄生、阿胶)补肝肾养精血而固冲任，以达到补肾治本的目的。以阿胶、白芍养血和血，当归化瘀活血，仙鹤草收敛止血，四药合用活血、养血、止血共奏，以达到活血化瘀治标的目的。因瘀久易生热，因此以苎麻根、黄芩清热安胎，引上炎之火下行，使心肾相交；再以白术、山药、党参补气健脾，苏梗行气安胎。本方在补肾的基础上，加入了少许活血化瘀之品，若临证时患者孕囊积液较少或服药后积液量减少，可将当归减至6 g或使用当归身，仙鹤草可减量至10～15 g， 而白芍、阿胶为养血和血之品，可维持原剂量。如患者服药后孕囊积液已消，则本方去当归、仙鹤草，可继续服用保胎。总之，少佐活血化瘀当“中病即止”。

同时，周惠芳还根据患者临床症状给予加减。如患者口干口苦、焦虑心烦可加入双钩藤；如恶心欲吐可加入姜竹茹；如纳呆脘痞、大便易溏可加煨木香、炒谷麦芽、焦建曲；如尿频可加芡实、金樱子；如失眠加炒酸枣仁、茯神、夜交藤。

3 典型病案

患者李某，女，26岁，2016年10月28日初诊：病历摘要：G0P0,月经周期28～30 d，行经6～7 d，量色质正常，无腰酸痛经等不适。患者曾因“月经后期”在外院先后服黄体酮软胶囊、优思明、达英-35等效果不显。初诊时患者以“月经后期2年余”就诊，给予夏桂成调周法调治。七诊：停经44 d，阴道少量出血，色暗红，右侧小腹隐痛时作，无腰酸，无恶心呕吐，口干口苦，心情焦虑紧张，纳谷不馨，寐安，舌尖红，边稍紫，苔薄白，脉细滑。早孕3项示E2∶814 ng/L，P：>40 ng/mL，β-HCG：20439.0 mIU/mL。B超示宫内见2.0 cm×0.9 cm妊娠囊，囊壁完整光滑，其内未见明显胚芽组织。妊娠囊见少量无回声区，范围约0.8 cm×0.5 cm，内部透声欠佳。B超示早孕，妊娠囊少量积液。提示患者先兆流产合并孕囊积液，给予验方益肾安胎剂加减：川断15 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，苎麻根20 g，苏梗10 g，阿胶珠10 g，白芍10 g，白术10 g，黄芩10 g，淮山药15 g，党参15 g，炒当归6 g，仙鹤草20 g，煨木香10 g，双钩藤10 g(后下)。八诊：早孕51 d阴道出血消失，偶有腰酸小腹隐痛、恶心，余无不适，原方将仙鹤草减量为15 g，续服7剂。九诊：早孕59 d无阴道出血，两侧胁肋隐痛，偶有腰酸、恶心，早孕3项示E2：2150 ng/L，P：39.37 ng/mL，β-HCG：168610 mIU/mL，B超示子宫体积增大，宫内见一4.4×1.8 cm妊娠囊，内见胚胎回声及胚心搏动，胚胎长度约0.8 cm。患者要求中成药治疗，改滋肾育胎丸5 g，口服每日3次至孕90 d。

按：本例患者经过夏桂成调周法调治月经后成功妊娠，然患者出现阴道少量流血，B超示妊娠囊积液，提示患者先兆流产合并孕囊积液。患者肾虚冲任不固，故见阴道少量出血、色暗红。腰为肾之府，肾虚外府失荣，故见腰酸；肾气亏虚，无力推动血液运行则瘀血内生，脉络瘀阻，血不循经，故B超下见妊娠囊积液；患者情绪紧张，肝郁失疏，心火上炎，故见口干口苦；舌尖红边稍紫、苔薄白、脉细滑为肾虚血瘀、心肾失交的表现。给予周惠芳经验方益肾安胎剂加减，患者孕囊积液范围小，当归减量为6 g以减少活血之力，并加入双钩藤清肝宁心，煨木香理气健脾；服药7剂后患者阴道出血消失，将仙鹤草减量，续服7剂后复查B超示孕囊积液已消，可见胚胎回声及胚心搏动，提示保胎治疗有效。但患者仍有胁肋隐痛、腰酸等肾虚征象，要求中成药治疗，遂改为滋肾育胎丸益肾清心固胎。