中风后偏瘫肩痛治疗研究进展*

葛俊领 陈文军 李洪梅 王梅青 时春燕 席迎春

（1.河北省衡水市中医医院，河北 衡水053000；2.河北省石家庄市中医院，河北 石家庄050011；3.河北省衡水市结核病防治所，河北 衡水 053000；4.河北省武强县医院，河北 武强053300）

中风后偏瘫肩痛（HSP）是脑卒中后常见的临床并发症，其主要临床表现为偏瘫侧肩痛伴活动受限。肩痛多发生在偏瘫侧上肢活动时，也可发生在休息时，甚至影响睡眠。研究表明，约12%～58%的中风后偏瘫患者会在发病8～12周内出现肩痛症状［1］。HSP不仅降低其日常生活能力，影响患者预后，还给患者造成极大的心理负担，使患者产生抑郁，严重威胁患者身心健康，阻碍患者康复进程［2-3］。因此，如何有效治疗HSP，缓解患者痛苦成为目前临床医生的一项重要挑战。近年来，随着科技及医疗技术的进步，HSP的治疗呈百家争鸣之势，其方法多种多样，疗效亦颇为显著。现将近年来有关HSP的常见治疗方法综述如下。

1 中医药治疗

1.1 中药内服 中医学多将HSP归属于 “中风偏枯”的范畴。《灵枢·热病》有云“偏枯，身偏不用而痛”。患者中风病久，气血亏虚，气虚无以推动血行，瘀血凝滞，“不通则痛”；血虚无以荣养经脉筋骨，而致 “不荣则痛”。长久以来，中药在解决人们病痛方面一直都发挥着重要作用。中药内服不仅可改善局部血液循环，还可调节脏腑阴阳，运行周身气血，疏通偏瘫侧肩部筋脉，濡养筋骨肌肉，缓解肩部疼痛。端木香凤［4］以身痛逐瘀汤加减口服治疗偏瘫肩痛患者，治疗结束后，与对照组（采用常规肩关节功能锻炼疗法）比较，身痛逐瘀汤组患者疼痛强度下降，上肢运动功能增强，血液黏稠度降低。倪烨等予自拟活血祛痰通络汤口服治疗HSP患者，与对照组（活血化瘀、营养神经治疗）比较，自拟中药汤剂组的总疗效及肩痛程度改善均优于前者［5］。说明中药内服在改善中风后HSP方面确有一定疗效。

1.2 中药外用 中药外用，即将药物直接作用于患者肩部不适部位，既能缓解局部肌肉紧张、痉挛，又能起到温经通络、活血止痛的作用，从而达到减轻肩关节疼痛不适的目的。中药外用主要包括中药熏蒸、泡洗以及中药包热敷等［6］。彭银英等将中药置于药罐内熏洗偏瘫患者肩部疼痛不适部位（每日1次，每次20 min），与现代康复治疗比较，中药熏洗在改善患者ROM积分及VAS评分方面疗效显著，差异具有统计学意义［7］。吕荪荪等以自拟活血通络舒筋中药熏蒸治疗偏瘫肩痛患者，治疗结束后，与对照组（采用单纯运动疗法）比较，活血通络舒筋中药组患者疼痛强度明显减少，说明中药外用治疗HSP疗效显著［8］。

2 针灸推拿治疗

2.1 针刺治疗 针刺治疗疼痛在我国具有悠久的历史。中医学认为中风后肩痛属于“痹证”的范畴，多为中风后患侧肢体局部运动减少，气血运行不畅，气血瘀滞，“不通则痛”所致［9］。 根据中医“不通则痛”理论，针刺治疗HSP即可舒筋通络，改善肩关节局部气血运行，缓解疼痛，而且操作简便、价格便宜，疗效更是“立杆见影”。根据中医经络学说，经过肩关节的经络有手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经，即手三阳经。这3条经脉皆从手沿上肢外侧向肩部循行，与足三阳经交汇于肩胛部，故治疗肩部疼痛必取手三阳经［10］。宋丰军等便是选用手三阳经的穴位为主穴针刺治疗中风后 HSP，有效率高达 95%以上［11］。

2.2 头针治疗 根据世界卫生组织制定的《头皮针穴名标准化国际方案》，将头部表面分为四区 （颞区、顶区、额区、枕区）及14条线。其中位于头部侧面，起于百会穴，终止于曲鬓的顶颞后斜线，主治对侧感觉异常。该线上1/5段可治疗对侧下肢及躯干异常感觉；中2/5段对应上肢感觉异常；下2/5段则对颜面部异常感觉有治疗作用［12］。因此，根据头部表面功能区域划分，刘茂德采用头针疗法治疗卒中后肩痛，结果显示其肩关节疼痛不适症状较前明显改善［13］。

2.3 电针治疗 电针治疗中风后HSP是通过以下环节起作用，电针通过电刺激可促使三角肌收缩，促进偏瘫侧肩部血液循环，从而减轻组织粘连，具有抗炎、止痛，增强局部肌肉组织张力的作用。谢晶军等以电针联合康复训练治疗中风后HSP患者，取穴以经络辨证取穴加阿是穴为主，结果显示能够明显改善肩痛症状，提高上肢运动功能，说明电针治疗中风后HSP具有一定疗效［14］。

2.4 其他针刺疗法 此外，其他针刺疗法，如腹针、腕踝针等亦在大量临床实践中证明可有效改善中风后偏瘫肩痛症状。陈红霞等以腹针针刺结合康复疗法治疗中风后肩痛，经治疗2周发现配合使用腹针的患者较单独使用康复疗法患者在改善中风后肩部疼痛方面效果更佳［15］。石敦康等以腕踝针加康复训练治疗脑卒中后HSP患者，结果表明前者在改善肩部疼痛不适方面疗效优于单纯康复训练组［16］。但临床应用较普通针刺、电针治疗为少。

2.5 推拿疗法 推拿作为改善中风后偏瘫肩痛常用治法，在临床上应用较为广泛。通过推拿治疗，可改善患者局部血液的循环，增强偏瘫侧肢体新陈代谢，改善气血运行，从而促进偏瘫肢体功能的恢复。高永斌采用推拿疗法结合针刺治疗中风后偏瘫肩痛患者，对照组以针刺疗法结合电针治疗偏瘫肩痛，实验组在前者基础上加用推拿疗法治疗［17］。经治疗发现，两组均可有效改善中风后偏瘫肩痛症状，但实验组有效率更高，其改善患者肩痛不适，提高生活质量方面疗效更为显著。说明推拿治疗中风后HSP确有疗效。

3 现代康复治疗

3.1 中风后偏瘫肩痛的预防 肢体良性位置摆放，是目前最常见亦是最有效预防中风后偏瘫肩痛的方法。他可以通过改善偏瘫侧肢体静脉回流方式，达到预防肩关节损伤、肢体异常模式出现的目的［18］。Bendre等指出70%的中风后偏瘫患者可出现肩痛症状，因此，肢体良性位置摆放对预防偏瘫肩痛具有重要意义［19］。

3.2 运动疗法 运动疗法是目前治疗中风后偏瘫肩痛最主要的方法，其不仅可增加患侧肌肉、韧带的弹性和强度，防止肩关节粘连，还可改善上肢机械力学，预防肩关节半脱位、肌肉萎缩、骨质疏松等。目前临床上常见的运动疗法有本体感觉神经肌肉促进 （PNF）技术、中枢神经系统损伤易化（Bobath）技术等。曾宪敏等研究发现PNF训练可提高大脑皮层的活力、上调神经细胞兴奋性，促进受损脑功能修复，达到改善HSP的目的［20］。孙健亦发现应用Bobath技术作用于HSP患者，可有效缓解HSP患者肩痛不适症状，促进偏瘫侧肢体功能恢复，提高患者生活质量［21］。

3.3 肌内效贴贴扎治疗 肌内效贴贴扎疗法是指将肌内效贴布贴于偏瘫侧肩部疼痛部位，以改善肩部局部血液循环，抑制疼痛感觉传入，促进肩关节功能恢复的一种治疗方法［22］。泰宏等使用X型贴布和爪型贴布治疗肩手综合征患者，随着治疗时间的延长，其肩部疼痛程度亦逐渐降低［23］。研究发现，肌内效贴布在损伤未愈但仍需继续练习的情况下，能够有效避免旧伤加重而引起二次伤害，因此，在中风后偏瘫肩痛患者早期的康复治疗中，使用肌内效贴布具有一定的临床疗效［24］。

3.4 电刺激 电刺激是指以电流刺激相应肌肉，来缓解疼痛的一种治疗方法。经皮神经电刺激（TENS）是以低频脉冲电流输注皮肤，使肌肉明显收缩，来减轻HSP的发生。有学者报道，经皮电刺激治疗后HSP患者疼痛症状明显减轻，其治疗效果可维持3个月左右，且与常规康复治疗结合后，其疗效将进一步提高［25］。肌内电刺激（IES）是将电极插入皮肤以刺激相应的肌肉，进而达到减轻疼痛的目的。Chae J等研究证明采用肌内电刺激疗法，刺激三角肌中后部、斜方肌上部及冈上肌肌肉，可明显缓解中风后HSP，且治疗效果维持时间较长［26］。

3.5 物理疗法 临床上常见的治疗HSP的物理疗法主要有低频氙光治疗、磁热疗法、激光生物刺激等。其中，在治疗疼痛病领域，低频氙光治疗是一种新兴的理疗技术，它可抑制炎症诱导，抑制炎性细胞浸润，从而缓解HSP患者疼痛症状。磁热疗法主要是通过增强肌肉收缩力，提高偏瘫侧肢体肌肉兴奋性，进而达到减轻偏瘫肩痛不适的疗效［27］。激光生物刺激治疗是通过改善肩部血液循环，减轻水肿，促进损伤细胞修复，起到消炎止痛的作用。

4 结语与展望

HSP不仅增加了患者的痛苦，还极大地降低了患者的生活质量，因此，如何有效预防及治疗HSP对患者及医生来说都具有重大意义。实验表明，早期行综合性康复训练能明显改善卒中后患者肩痛症状，促进患者康复。从目前的报道来看，中医中药、针刺、康复运动疗法、电刺激、物理治疗等，均能在不同程度上缓解患者肩痛症状。但综合国内外的研究资料，目前尚缺乏更全面、更有效的综合诊疗方案，且目前大多数临床研究也存在许多不足之处：如研究样本量小、研究设计不够严谨等。因此，在今后的研究中，我们应该更加严格要求，争取开展大样本、多中心的临床及实验研究，分期对比患者病情进行对比，跟踪观察远期治疗效果，增加疗效可信度，为临床工作提供更多的可靠数据，使更加行之有效的治疗方案得以在临床推广和应用。