米建平教授从“发”论治多种瘙痒性皮肤病的经验*

王石柳 余焯燊 指导 米建平

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院二沙岛分院，广东 广州 510105）

瘙痒性皮肤病是以全身或局部皮肤瘙痒为主要症状的一类疾病。瘙痒是许多皮肤病以及全身、神经或心身疾病的一种令人痛苦的症状［1］。西医根据瘙痒部位面积大致分为两大类，主要为局限性皮肤瘙痒和泛发性皮肤瘙痒，其中较为常见的局限性皮肤瘙痒疾病主要包括脂溢性皮炎、接触性皮炎，常见的泛发性瘙痒性皮肤病主要包括光线性痒疹、荨麻疹、湿疹及慢性苔藓样皮炎等。该类疾病的发生主要有两大诱因，其一是内源性因素，主要指相关疾病所致，其二是外源性因素，主要包括电、冷、热及化学刺激等多种物理因素的刺激。其致病途径有多种，分别可以通过炎症、过敏、退行性变、恶性肿瘤、心理异常等多渠道引发瘙痒［2］。长期的瘙痒不适往往使患者的情绪变得异常焦虑不安，甚至影响睡眠，从而诱发焦虑、抑郁等不良情绪，日常生活会受到极大的影响。目前西医尚无法对痒的发病机制进行明确的科学解释时，其治疗主要以对症干预治疗为主，例如口服抗组胺药，局部外用激素等［3］。这类西药虽短期疗效迅速，但如若使用不当，其副作用也较多，且易形成药物依赖，停药后病情易反复，降低人体免疫力，故不宜长期使用。米建平教授为广东省中医院二沙岛分院传统疗法中心主任，主任医师，硕士研究生导师，多年来从事中医科研、临床，善于治疗各类皮肤病，对于治疗皮肤病有丰富的临床经验，其以透发思想贯穿始终，疗效颇为显著，笔者有幸跟师门下，现将米师治疗思路探析如下，以供同道学习指正。

1 阳气内郁，透发不畅而致痒

中医学无“瘙痒性皮肤病”这一疾病的单独论述，根据典型症状，中医对应病名有“痒风”“血风疮”“风瘙痒”“阴痒”“逸风疮”等。其发作特点病程长，易反复发作，且缠绵不愈，严重影响了患者的生活质量。这类疾病的发生主要由于邪气在体内郁闭日久，透发不畅，加之外邪浸淫而致病，导致肌表气血不和，肌肤失于濡养所致，这类邪气包括：风、热、湿、虫、瘀等病邪。而在《灵枢·刺节真邪》中记载道“虚邪之中人也……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”，指出了阳气透发不畅所致皮肤瘙痒的这一病机。针对这一病机，《伤寒论》中亦有记载“太阳病，得之八九日，如虐状，发热恶寒，热多寒少……面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。同样提到瘙痒的病因病机为外有表邪，阳气内闭，且提到“发”汗外出，使邪随汗出，卫阳得以运行于体表，而诸症自愈的治法［4］。目前大多数临床医生治疗皮肤瘙痒症多从血虚、风、燥、湿、热等论治，主要从风热血热、湿热内蕴、血虚风燥3个证型辨证论治，以祛风止痒为治疗大则，如辨证为风热血热证型，则选用《外科正宗》记载的消风散加减；若辨证为湿热内蕴，则选用龙胆泻肝汤加减清热利湿，若四诊合参，辨为血虚风燥，则宜养血平肝，祛风止痒，选用当归饮子加减［5］。而大部分医家往往会忽略从阳气内郁这一病机论治此类疾病。著名温病学大家叶天士治疗这类疾病却常擅长于使用“透发法”，所谓“透法”即透发阳气［6］。 顺畅气机，解表达邪，顺势而为之法。包括了“发汗”“发斑”“发疹”“发痘”等方法。18世纪Samuel hahnemann正式提出顺势疗法，近年来也有很多研究表明这种疗法应用于皮肤病的治疗也确有疗效［7］。其中“治愈趋向法”则为顺势疗法中四大治则之一，该法倡导的理念即疾病初起症状由轻微到加剧，随后主要症状发生转移，即由重要脏腑转移到非重要脏腑。成功的顺势疗法则可以加速疾病的痊愈［8］。《内经》中提到的“火郁发之”即为透法之一。王冰在《重广补注黄帝内经素问》提出“发，谓汗之，另其疏散也”。《类经》中亦云“发，发越也，凡火郁之病，为阳为热之属也，其脏应心主、小肠、三焦，其主在络脉，其伤在阴分，凡火居者，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也”。而这种顺势而为的透发疗法也体现了古代中医“天人合一”的思想理念，人与自然界、社会界是一个互相统一的整体，为了顺应自然的规律变化，人的身体也会做出适应的调整，以达到阴阳平和、阴平阳秘的一种状态，这种疗法认为人体对于疾病有其自愈能力，其表现出来的症状是人体自身免疫力同疾病抗争的结果，为了帮助机体更好地抗争，战胜疾病，应顺势而为使症状更好地表现出来［9］。

2 新八髎激发人体阳气，透邪外出

古书记载，其在皮者，汗为发之。即病邪若所居病位较浅，可采用发汗的方法透发病邪，使病邪随汗而解，亦即透发法之一。《素问·六元正纪大论》中“发表不远热，功里不远寒”及《素问·疟论》中“温疟者，得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中……肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出”二者皆提到发汗使邪从肌表而解之法。目前大部分研究证实西医皮肤瘙痒性疾病病机与组胺、蛋白酶等几种介质相关［10］。而现代中医则将瘙痒分为多个证型论治，米师认为瘙痒性皮肤病主要病机为湿邪郁于肌表透发不畅，故临床常使用透发之法颇有良效，而汗法亦属于透法之一。

近年来，随着人们对八髎穴位的进一步加深，产生了一种新八髎定位，即“尾骨下一横指旁开一横指扎第一针，向上一横指扎第二针，依次从下向上略向外延伸，呈倒八字形”［11］。《伤寒论》曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。米师临床上特别强调“辨证论治”的重要性，任何情况下，都应该因时因地因人，做到三因制宜，辨证治之，若患者属于实证，则按照上述取穴方法，选用长针，使用贴骨深刺的方法，使针下紧致感，通常这种针法刺激强度较强，一般以患者后背部或腰骶部汗出为度，若患者体虚，则不适宜使用长针深刺。

3 麻黄细辛附子汤为基础方加减助阳解表

麻黄细辛附子汤出于《伤寒论》第301条，原文为“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。考虑到瘙痒性皮肤病病机为湿邪阻于肌表，阳气透发不畅，故因顺势而为，使湿邪从肌表而走，麻黄细辛附子汤一方中麻黄解表散寒，附子温里助阳，细辛一可助麻黄温里解表，二亦可助附子温里散寒，在此基础上，酌加茯苓、白术增强健脾祛湿之功，治风先止治血，血行风自灭，酌加当归、赤芍活血息风，乌梢蛇息风止痒，且现代大部分研究证明麻黄细辛附子汤的药理作用包括抗炎、抗病毒、镇痛、免疫调节的作用，临床常以该方加减用于治疗外感发热、呼吸系统疾病及心血管系统疾病［12］。麻黄细辛附子汤为医圣张仲景的经方之一，但许多医者一般不敢妄加使用，因其麻黄内含麻黄碱，细辛有肾毒性，其成分为马兜铃酸，附子含乌头碱需久煎才能使用［13］，而米师在保证安全的前提下，在瘙痒性皮肤病的治疗中灵活运用此方，并以此方为基础辨证加减，屡试屡效。

4 饮食调理

与大部分医者治疗思路不同，米师在治疗瘙痒性皮肤疾病的过程中，不仅仅重视方药，更重视患者的日常生活调护，强调顾护脾胃，鼓励患者多吃发物，这类发物包括辣椒、牛肉、羊肉、鸡肉等食物，嘱咐患者少吃寒凉食物，包括冰冻饮料和食物以及性味寒凉之品，例如苦瓜、绿豆汤、凉茶等食物，因此类寒凉之品容易损伤人体的阳气，现代人阳虚体质多见，常服用这类寒凉之品易冰伏寒邪，使寒湿之气更不易排出肌表；临床表明这些发物可能会加重瘙痒、皮疹的发生，但是总的来说，这一类发物不但可以起到辅助药物透发的作用，而且还可以缩短病程，临床多例病例表明，这类疾病一旦治愈，往往也不会复发。

注意事项：“透发”法顾名思义，将体内的寒湿痰毒透发于肌表，使用该方法时，应征求患者的同意，及时告知患者瘙痒症状或者皮疹症状可能短期时间内会加剧，征得患者同意后方可实施，米师每每使用该法都会十分耐心向患者讲清疾病的发病原因及治疗过程，临床上大部分患者也可以接受。

5 透发法在瘙痒性皮肤中的应用

5.1 湿疹中的应用 患某，男性，61岁，患者2017年3月因“反复双下肢瘙痒6年余”来米师处就诊，既往皮疹瘙痒发作时经常使用激素类软膏，症状未见明显改善，且易反复发作，平素嗜食肥甘厚味，且汗出较少，此次患者瘙痒症状明显加重，遂来就诊。症见：双足皮肤肥厚龟裂，表面鳞屑，脱皮，搔抓后局部有渗液，受季节影响而加重，以冬季痛痒明显，纳眠可，大便黏，舌淡暗，苔白厚，脉弦滑。查体：双足皮肤皲裂，局部渗液明显、对称分布。诊断为湿疹，证属脾虚湿困。治疗：按新八髎定位贴骨进针，配合中药麻黄细辛附子汤加减14剂。药物组成：麻黄15 g，细辛10 g，党参10 g，山药15 g，白术 10 g，乌梢蛇 15 g，干姜 10 g，熟附子 10 g。并鼓励患者配合运动出汗，注意饮食调理，针灸八髎1周1次。服药半月后患者二次复诊，诉服药期间，较前扩散，局部渗液明显，瘙痒加重，继续予八髎针刺，守上方7剂酌加黄芪30 g增强补气健脾之功。第3次复诊患者瘙痒症状较前明显改善，湿疹面积较前明显减少，局部无明显渗液，足底龟裂较前改善。2017年6月复诊双足底已无龟裂，无明显瘙痒不适。

按语：该患者既往嗜食肥甘，脾胃虚弱，湿气内生，脾虚湿困，透发不畅诱发此病，方中麻黄、细辛、附子、干姜都属于温性药物可起到助阳透发之功，党参、山药、白术健脾利湿，杜绝化湿之源，乌梢蛇止痒，配合针灸八髎增强透发之力，诸药合用结合针灸，疗效突出。

5.2 荨麻疹中的应用 患某，男性，65岁，皮肤瘙痒病史10年余，全身皮肤无明显诱因突然出现红色风团，形状大小不一，搔抓后可见红色线状抓痕，数分钟或数小时可消退，退后无明显痕迹，遇风寒或者某些物质敏感者易诱发，外院确诊荨麻疹，使用抗过敏药可缓解，但仍有反复。近期瘙痒反复明显，遂于我科中医针灸调理。症见：周身或暴露部位遍布红色风团，边界清楚，其他部位皮肤肤色正常，瘙痒剧烈，夜间明显，搔抓成团，纳一般，眠差，二便调，舌淡红，苔白厚，脉沉细弱。查体：皮肤划痕症试验阳性。中医诊断：瘾疹。西医诊断：荨麻疹。中医辨证：气血虚弱、风湿郁表。治宜益气健脾祛湿。给予麻黄细辛附子汤加减结合八髎针刺治疗，药物组成：蜜麻黄10 g，细辛10 g，熟附子10 g，黄芪30 g，党参 15 g，白术 10 g，茯苓 15 g，当归 10 g，川芎 15 g，白芍 12 g，防风 4 g，蝉蜕 10，炙甘草 10 g。 14剂，水煎，每日1剂，八髎贴骨进针。半个月后二诊，自诉服药期间发作明显，继服14剂，八髎辅助。三诊，自诉服药期间再无发作，上方继服7剂，以资巩固。半年后电话随访未再发作。

按语：荨麻疹是一类比较难治的，顽固性的皮肤病，风团和血管性水肿是其主要的临床表现，是由肥大细胞脱颗粒释放组胺等炎症介质所致［14］。毛细血管通透性增加产生了风团，血管扩张引起红斑，炎症介质刺激感受器引起瘙痒［15］。该患者久病气血不足，卫外不固，风湿之邪郁于肌表，透发不畅，故每遇风寒而诱发，加之年老体弱，湿邪重着黏滞，且湿为阴邪，故本病病程较长，缠绵难愈，方中麻黄细辛附子助阳解表，黄芪、党参、甘草补气透邪外出，白术、茯苓健脾利湿，当归、川芎和血，蝉蜕、防风疏风止痒。诸药合用，配合针灸八髎，针药两用，相得益彰。

6 结 语

瘙痒性皮肤疾病是一类难治性、顽固性疾病，其病机为湿气阻于肌表，透发不畅所致，米师运用针灸联合中药结合饮食运动调理将透发思路融入于治疗多种瘙痒性皮肤病临证取得了良好的效果。其将这一思路灵活运用于临床并取得了显著的疗效，这种顺势而为的疗法顺应了疾病的规律，缩短了疾病的病程，防止病情的反复，提高了广大病患的生活质量，为治疗瘙痒性皮肤病提供了一种新的治疗思路，值得临床上进一步去探索。

（作者王石柳为广州中医药大学2016级硕士研究生）