高血压危象

王伟东

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连116011）

高血压危象包括高血压急症及亚急症。高血压急症是指高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下血压突然和显著升高，病情急剧恶化，同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能不全表现。收缩压或舒张压急剧升高，但无靶器官急性损伤为高血压亚急症。需要强调的是，是否有靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表其危重程度，是否出现靶器官损害及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择及预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。

1 病因

①原发性高血压。②继发性高血压见于中枢神经系统病变、心血管系统病变、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、结缔组织病、肾血管病变和嗜铬细胞瘤等。

2 临床表现

因累及器官的不同，患者有不同的临床表现，除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官的损害程度，评估有无继发性高血压。

2.1 血压舒张压高于130 mmHg，血压突然升高。

2.2 眼底视网膜病变有出血、渗出或(和)视乳头水肿，必要时可散瞳检查；存在新发的出血、渗出、视神经乳头水肿则提示高血压急症。

2.3 神经系统表现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷。注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。

2.4 心脏心脏增大，可出现急性左心衰竭。患者出现呼吸困难，肺部听诊可明确是否存在肺水肿。心脏检查可发现心脏扩大、颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律。

2.5 肾脏有少尿、氮质血症、尿毒症等表现；腹部听诊可闻及肾动脉狭窄导致的杂音。

2.6 胃肠道有恶心、呕吐等表现。

3 检查

3.1 血常规检查红细胞压积和有无贫血。

3.2 血清学检查肾功能损害指标，如肌酐、尿素氮升高，注意有无血糖升高、有无血电解质改变(皮质醇增多症可有低钾血症)，心肌损伤标志物、脑钠肽(BNP或pro-BNP)。

3.3 尿常规检查有无白细胞、蛋白尿和血尿。

3.4 心电图寻找心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚的证据，若存在PR间期延长或其他传导异常，应慎用β受体阻滞剂。

3.5 胸部X检查 观察有无充血性心力衰竭、肺水肿征象，注意心脏、主动脉形态。

3.6 头颅CT检查严重高血压伴意识改变(如颅内出血)、严重头痛(蛛网膜下腔出血)患者，有行头颅CT检查指征，必要时行头颅磁共振(MRI)检查以资鉴别。

3.7 其他检查根据病史可选择下列检查：毒物分析(怀疑使用毒品或影响血压药物)，肾素、醛固酮、儿茶酚胺和尿3-甲氧基-4羟苦杏仁酸(VMA)水平测定(怀疑内分泌系统疾病)，胸部CT等。

4 诊断与鉴别诊断

4.1 诊断患者多有原发或继发高血压病史；血压显著升高，常以舒张压升高更明显，多＞130 mmHg，眼底检查可见视网膜出血、渗出及视神经乳头水肿；伴或不伴有不同程度的心、脑、肾功障碍症状体征及实验室检查异常表现，可考虑诊断为高血压危象。本病重点在于病因鉴别诊断。

4.2 鉴别诊断

4.2.1 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎患者常伴有高血压，有时临床表现如高血压病，甚至可伴心脏扩大和心力衰竭，如肾脏症状不明显，可误诊为高血压病。因此，对这类患者必须详询病史和详查尿常规、尿培养和肾功能等进行鉴别。

4.2.2 肾动脉狭窄 本病可为单侧性或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性(在我国常为多发性大动脉炎的一部分)和动脉粥样硬化性等。后者主要见于老年人，前两者则主要见于青少年，其中炎症性者尤多见于30岁以下女性。凡突然发生高血压(尤其青年或老年人)，高血压呈恶性，或良性高血压突然加重，以及对药物治疗无反应的高血压患者，都应怀疑本病。患者在查体时可在上腹部或背部肋脊角处听到高音调的收缩-舒张期或连续性杂音。行静脉肾盂造影、核素肾图测定、腹部超声检查等有助于鉴别。

4.2.3 嗜铬细胞瘤 患者血压波动明显，有阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗等表现，一般降压药不能控制血压，有高血压伴高代谢表现和体重减轻、糖代谢异常等患者要考虑本病的可能。进一步诊断需证实患者血浆或尿中儿茶酚胺或其代谢产物水平升高，然后经CT、核素检查或血管造影对肿瘤进行定位。

4.2.4 皮质醇增多症 本症患者除有高血压表现外，还有向心性肥胖、面色红润、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，诊断一般不难。

5 治疗

5.1 高血压危象的治疗原则需要及早准确评估病情风险。对于高血压亚急症，需要密切监测，调整口服降压药、逐渐控制血压。对于高血压急症，需要快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。

5.2 高血压亚急症患者血压升高对短期预后无明显影响，而血压的突然下降会伴随严重的神经系统并发症，并影响预后，且初始的快速降压并不改善长期的血压控制，故初始治疗应在休息并观察的前提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。在降压监测中，如果血压仍然维持较高水平，且出现靶器官损害征象，需要按照高血压急症进行治疗。

5.3 高血压急症以防止或减轻心、脑、肾等重要脏器损害为目的，早期对患者进行评估、做出危险分层，针对患者的具体情况制定个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内。采取紧急措施保护靶器官是高血压急症的首要任务。

5.4 降压治疗的目标值

5.4.1 降压治疗第一目标 高血压急症降压治疗的第一目标是在30～60 min内将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必需根据患者的具体情况决定。除特殊情况外(缺血性脑卒中、主动脉夹层)，建议1～2 h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，一般为近期血压升高值的2/3左右。在紧急降压治疗时，需要充分认识到血压自身调节的关键性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，可导致组织灌注不足和(或)梗死。

5.4.2 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，逐渐将血压降低到第二目标。建议在后续的2～6 h内将血压降至约160/100～110 mmHg，根据患者的具体病情适当调整。

5.4.3 降压治疗第三目标 患者可耐受第二目标的血压水平且临床情况稳定，在以后的24～48 h逐步降低血压达到正常水平。

5.5 常用降压药物根据高血压危象的不同类型选出疗效最佳、不良反应最小的降压药，将血压降至安全水平，依据患者临床情况，选择下列药物单独或联合使用。①急性主动脉夹层可单用拉贝洛尔，或尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用艾司洛尔、美托洛尔；②高血压脑病选用乌拉地尔、拉贝洛尔(此两者不增加颅压)、尼卡地平、非诺多泮等；③脑血管意外中，急性出血性脑卒中选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等，急性缺血性脑卒中选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等；④急性心力衰竭选用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地尔、利尿剂；⑤急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平；⑥子痫和先兆子痫选用拉贝洛尔，或尼卡地平和乌拉地尔，但应注意避免长期使用β受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能；⑦围手术期高血压急症选用艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等；⑧肾衰竭选用尼卡地平、非诺多巴、拉贝洛尔等；⑨急进型或恶性高血压选用硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔；⑩嗜铬细胞瘤选用尼卡地平、菲诺多泮、乌拉地尔、酚妥拉明等。

6 预防

高血压急症，待患者病情稳定后，寻找血压异常升高的可纠正原因或诱因是预防再次复发的关键。对于有高血压病史的患者，不适当减药、停药和其他诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症；提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率可有效预防高血压急症的发生。此外，对于高血压急症患者，应定期评估靶器官，及早发现靶器官损害，并采取相关有效干预措施，避免靶器官进行性损害。