SpyGlass直视化系统在胆管疾病诊断和治疗中的应用*

张航，肖乐，邹洪，刘丹青，张炳印，刘卫辉

（1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.西部战区总医院 全军普外中心，四川 成都 610083）

内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是诊断和治疗胆道疾病十分有用的手段，几十年来在临床工作中广泛应用[1]。但其不足包括：①诊断的精确度受到挑战，尤其对于胆管狭窄或管腔内充盈缺损的病变很难辨别性质[2]；②在大多数情况下，ERCP技术可以成功清除胆总管结石，但部分复杂结石ERCP束手无策[3]。近年来，随着SpyGlass直视化系统问世，有效地弥补了ERCP的不足，为胆道疾病的诊断及治疗提供了新的策略[4]。

SpyGlass直视化系统作为较先进的胆道镜设备，由主机系统和相关耗损性附件构成。主机系统包括：主机、光源、摄像机、注水泵和显示器等，与普通内镜设备类似。耗损性附件包括：光纤摄像头、传送导管、活检钳和碎石探头等。SpyGlass直视化系统的优势在于：单人操作、四方位转向和独立的冲洗通道等[5-6]。目前已有相关文献[7-10]报道，将SpyGlass直视化系统应用于胆道疾病的诊断、治疗，包括直视下活检和复杂的胆总管结石的治疗等。但对于SpyGlass直视化系统诊断及治疗的效果相关文献报道较少，同时我国仅有少数三甲医院开展了SpyGlass直视化系统的诊断及治疗。本研究通过回顾性分析西部战区总医院全军普外中心采用SpyGlass直视化系统诊断和治疗的相关临床病例，评估SpyGlass直视化系统在胆道疾病的诊断和复杂胆管结石治疗中的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月－2017年12月我中心采用SpyGlass直视化系统诊断和治疗的连续108例胆管疾病患者的临床资料。其中，男49例，女59例，年龄23～84岁；大部分患者（62.1%）以腹痛和黄疸为主要临床表现。76例（70.4%）采用SpyGlass直视化系统进行诊断，包括胆管狭窄45例（41.7%）、胆道梗阻17例（15.7%）、胆管囊状扩张10例（9.3%）和肝门部胆管癌的分期4例（3.7%）；32例（29.6%）患者行SpyGlass直视化系统下胆管结石的治疗，包括胆总管结石11例（10.2%）、肝总管结石7例（6.5%）、左/右肝管结石5例（4.6%）、多部位9例（8.3%）。患者均于术前告知手术益处以及风险，并签署知情同意书。所有ERCP及SpyGlass直视化系统操作均由本中心3位有丰富临床经验的内镜医生完成。术后所有病例收治入全军普外肝胆胰病区。

1.2 入选标准

SpyGlass直视化系统诊断的入选标准：①年龄＞18岁；②不明性质的胆管狭窄；③不明性质的梗阻性黄疸；④不明原因的胆管囊状扩张；⑤协助评估胆管癌的分期。

SpyGlass直视化系统治疗的入选标准：①年龄＞18岁；②复杂的胆总管、肝总管结石（至少两次传统的ERCP尝试失败）；③局限在左右肝管的结石尝试采用SpyGlass直视化系统取石。

1.3 排除标准

①年龄＜18 岁；②怀孕；③合并有血液系统疾病，凝血功能障碍；④重度黄疸；⑤合并急性梗阻性化脓性胆管炎；⑥患者拒绝行SpyGlass 直视化系统检查或治疗。

1.4 内镜系统

①奥林巴斯公司生产的标准的TJF-260V十二指肠镜及相关附件。附件包括：导管、导丝、乳头切开刀、取石网、取石篮、碎石机、球囊、塑料支架和鼻胆管等；②波士顿科学公司生产的SpyGlass直视化系统及相关附件。附件包括：SpyBite活检钳、光纤摄像头、单人操作的多通道传送导管和钬激光碎石探头等。

1.5 SpyGlass 直视化系统基本操作流程

① SpyGlass 直视化系统的操作需要借助于标准的十二指肠镜，在行SpyGlass 直视化系统检查以前，需完成内镜下乳头球囊扩张（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）或内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），可以使 SpyGlass直视化系统更容易进入胆道；②将导丝插入并置于胆管中；③SpyGlass导管连同光纤摄像头作为一个整体一起通过十二指肠镜引入到胆管中，一旦进入胆总管后，SpyGlass导管需缓慢前进；④撤出导丝；⑤将光纤摄像头推进到病变部位；⑥完成对病变部位的观察、活检或结石的清除。

1.6 数据定义和观察指标

诊断成功：病变组织在SpyGlass直视化系统下达到充分的可视化并完成准确诊断，和（或）病变组织在SpyGlass直视化系统下完成了充足的取样；治疗成功：结石的彻底清除。观察的指标包括：①诊断及治疗的成功率；②并发症的发生率。

2 结果

2.1 诊断及治疗情况

SpyGlass直视化系统诊断及治疗总成功率89.8%（97/108），诊断成功率89.5%（68/76），治疗成功率90.6%（29/32）。共76例（70.4%）患者采用SpyGlass直视化系统进行诊断，68例（89.5%）顺利通过SpyGlass直视化系统到达病变组织，达到充足的可视化并完成诊断。其中，57例直视下经内镜医生直接完成诊断，52例诊断为良性疾病，5例诊断为恶性肿瘤；4例肝门部胆管癌顺利完成分期；7例在SpyGlass直视化系统引导下完成取材，3例诊断为恶性肿瘤，1例诊断为胆管黏膜重度不典型增生，2例诊断为纤维瘢痕，1例诊断为正常胆管壁；8例（10.5%）在行SpyGlass直视化系统诊断过程中失败，3例（3.9%）患者因反复尝试无法放置导管而放弃，3例（3.9%）患者SpyGlass直视化系统到达病变组织后无法达到充分的可视化，1例（1.3%）患者病变组织取材不充分，1例（1.3%）患者因无法耐受终止SpyGlass直视化系统检查。

32例（29.6%）患者采用SpyGlass直视化系统进行结石治疗。29例（90.6%）顺利完成结石的彻底清除，其中13例采用取石网和取石篮的方式，11例联合机械碎石，5例联合钬激光碎石；2例（6.3%）结石嵌顿，SpyGlass直视化系统取石不充分导致结石残留；1例（3.1%）右肝管结石，SpyGlass直视化系统无法达到充足的可视化而放弃取石。

2.2 并发症

术后不良事件发生较轻微，11例（10.2%）患者出现不同程度并发症。最常见的并发症为上腹疼痛6例（5.6%）；3例（2.8%）术后出现急性胆管炎，2例（1.9%）经抗感染治疗后缓解，1例（0.9%）经再次行ERCP塑料支架植入引流后缓解；1例（0.9%）术后出现急性胰腺炎，予以禁食、抑制胰酶后缓解；1例（0.9%）术后出现菌血症，经三代头孢抗感染后缓解。上述并发症采用Clavien-Dindo分级系统[11]进行分级，1例分为Ⅲ级，其余均为Ⅱ级。

3 讨论

随着计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopan- creatography，MRCP）、超声内镜和细胞刷检等技术的不断进步，胆道疾病的诊断准确率不断提高，但仍有少部分胆道系统疾病由于诊断不明，给临床工作带来极大的挑战。而早期准确的诊断显得至关重要，不仅影响治疗的进程，还关系到患者的预后[12]。有研究[13]报道，术前诊断肝门部胆管癌的患者，有13.0%的病例在手术中被证明是良性疾病。在SpyGlass直视化系统出现之前，细胞刷检和内镜引导的细胞穿刺活检可能是确诊的首选，但其灵敏度低，反复多次取材都不一定能获得阳性结果[14]。对于胆管结石的治疗而言，据报道统计仍有5.0%～10.0%的难治性结石ERCP束手无策，主要原因包括：结石较大、结石位于狭窄之上，或者结石黏附在胆道壁上等[2]。SpyGlass直视化系统的问世，给胆道疾病的诊断和治疗都提供了新的策略。本研究通过回顾性分析本中心3年来，采用SpyGlass直视化系统诊断和治疗的连续108例胆管疾病的病例，初步证实SpyGlass直视化系统在不明性质胆管病变的诊断以及复杂胆管结石的治疗中有较高成功率。

LALEMAN等[7]近期发表的一个单中心前瞻性研究，收集了既往15篇关于SpyGlass直视化系统的文献，其中共计646例胆道性质不明的病变，90.7%的患者通过SpyGlass系统顺利完成诊断。而本研究纳入了76例不明性质胆管病变的患者进行诊断，诊断成功率89.5%，得出了相似的结果。充分证明了SpyGlass直视化系统针对于不明性质的胆管病变有较高的成功率，能够为后期临床治疗策略的制定提供重要的信息，可以成为继CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超声内镜后又一大重要检查手段。

SpyGlass直视化系统在胆管结石的治疗方面同样体现了明显优势，弥补了ERCP治疗的不足。KORRAPATI等[15]在最近发表的一篇系统性评价中提到，SpyGlass直视化系统对复杂的胆总管结石总清除率88.0%，尤其是ERCP取石失败的胆总管结石。本研究纳入了32例复杂胆管结石，总成功率高达90.6%。证实了SpyGlass直视化系统是治疗复杂胆总管结石行之有效的工具。本中心采用SpyGlass直视化系统治疗复杂胆管结石的优势还体现在：①联合相关取石、碎石设备，能够大大提高复杂胆管结石的清除率。其中5例患者因结石较大，无法直接取出时，采用SpyGlass直视化系统联合钬激光碎石的方式获得满意效果；②针对局限在左右肝管的单发结石，本中心尝试采用SpyGlass直视化系统的方式治疗，避免了肝叶切除或开腹手术带来的巨大创伤。5例患者中4例（80.0%）达到了结石的彻底清除，术后疗效确切，生活质量得到改善。

SpyGlass直视化系统诊断和治疗失败的发生率较低（10.2%），失败的大部分原因在于无法放置导管或病变部位无法达到充足的可视化。因此，在开展SpyGlass直视化系统诊断和治疗过程中，应注意以下问题：①开展SpyGlass直视化系统诊断和治疗之前，内镜医生必须具备熟练的ERCP操作基础；②对于插管困难者，切忌反复、暴力插管，以免不必要的并发症发生；③在用SpyGlass直视化系统诊断过程中，一旦达到充足可视化后，尽量进行取材，减少内镜医生主观判断带来的误诊。而本中心由于前期处于不断探索的阶段，导致留取的病理标本例数较少，在未来的研究及临床工作中需进一步改进；④取石过程切忌暴力，对于较大结石不易取出时，可选择联合碎石设备进行。

SpyGlass直视化系统诊断和治疗导致的不良事件较轻微，并发症发生率10.2%。主要并发症有：腹痛、急性胆管炎、急性胰腺炎、无症状的淀粉酶升高和菌血症等。其中，腹痛、急性胆管炎占所有并发症的81.8%。原因多与操作时间过长、操作过程中过度的冲洗以及造影剂应用等有关。此外，不能忽略的是， 1例患者术后出现了菌血症，血培养结果为大肠埃希菌，经抗感治疗后缓解。因此，对于操作时间较长、需反复冲洗且患者一般状况欠佳的，可以考虑围手术期进行抗感染治疗。

综上所述，SpyGlass直视化系统作为一个先进的胆道镜设备，其优点不仅在于单人操作，更多的在于其能够到达病变部位，达到可视化。通过直视下观察和取材，提高不明性质胆管病变诊断的准确率，同时可以联合各种取石、碎石设备直视下清除结石，提高复杂胆管结石治疗的成功率。因此，SpyGlass直视化系统在胆道疾病诊断和治疗中的应用值得推广。