腹腔镜胆囊切除术治疗中的临床体会

杨保华

（江苏省淮安市淮阴区丁集中心卫生院，江苏 淮安 223304）

胆囊结石的发病原因与肥胖、缺乏运动、大剂量雌激素使用等导致的胆汁淤滞及胆囊收缩功能降低等诸多因素有关[1]。一般情况下，多数胆囊结石并无临床症状，无需治疗。但也有患者表现为反复发作的胆囊炎症状，导致胆囊三角粘连、胆囊壁增生等并发症，甚至发生癌变，需要及时处理。手术是目前常用治疗手段。相较于开腹胆囊切除术带来的较多的并发症和较高的风险，腹腔镜胆囊切除术更受到外科医师和患者的青睐。该术式创伤、风险性更小，已成为治疗胆囊结石的重要手段[2]。我院对胆囊结石患者采用腹腔镜胆囊切除术治疗，本文对其手术效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院从2014年1月至2018年1月收治的胆囊结石患者32例，均经影像学检查确诊。男性、女性分别13例、19例，年龄19~73岁，平均（57.12±4.15）岁，病程5个月~14年，平均（5.31±1.14）年，其中单发结石25例，多发结石7例；结石直径12~52 mm，平均（19.16±3.22）mm。术前急性胆囊炎发作时间1~6 d，平均（2.71±0.87）d。均排除合并恶性肿瘤、血液系统疾病、心肺功能障碍者。

1.2 方法：所有患者均给予腹腔镜胆囊切除术治疗。全麻，常规建立CO2气腹，用三孔法分别于脐周、剑突下方、右肋缘下方腋前线3个Trocar，分别置入鞘管及腹腔镜，向右上牵引胆囊底部，右下方牵引胆囊颈部，暴露、解剖胆囊三角，明确胆囊管、肝总管、血管及其附近的结构关系。夹闭血管、离断胆囊管、胆囊动脉，止血，冲洗创面，对腹腔粘连严重者留置创腔引流管，关闭气腹。

2 结 果

32例患者均行腹腔镜胆囊切除术中，成功完成手术31例，其中手术时间31~94 min，平均（42.37±6.72）min、术中出血量25~90 mL，平均（42.17±4.71）mL，胃肠道恢复时间22~36 h，平均（29.63±2.71）h，术后住院时间3~11 d，平均（4.56±0.83）d。发生胆道损伤2例（6.25%），术中及时实施修补术，痊愈。1例行腹腔镜胆囊切除术中发现粘连较重，转为开腹胆囊切除术。32例患者均未发生胆漏、感染等并发症。

3 讨 论

一般情况下，多数胆囊结石并无临床症状，但也有部分患者出现急性或慢性胆囊炎症状，并反复发作，导致胆囊三角粘连、胆囊壁增生等，并具有癌变的可能性，需要及时处理。胆囊结石的常用治疗方法包括内科保守治疗、外科手术治疗等，但药物治疗仅能控制临床症状，排石效果有限，因此对该类疾病临床多采用手术方法治疗。其中腹腔镜胆囊切除术在腹腔镜手术中占有重要地位，比例达到90%以上[3]，成为胆囊疾病治疗的重要手段。既往胆囊结石多采用开腹手术，具有术中视野清晰、方便操作等特点，但由于切口大，是从患者右肋缘下方或右上腹腹直肌作切口后进入腹部，容易伤及肌肉及血管，增加了术中出血及术后感染的发生。由于出血量大，常污及视野，结石完全清除率不高，且容易发生阻塞性黄疸[4]。而腹腔镜胆囊切除术手术切口短，在腹腔镜下可以方便的对胆道进行探查，视野清晰，操作范围扩大，容易进行手术操作，术后可尽早活动，患者恢复快。且该术式是将肌肉缝隙作为手术器械的插口，不容易损伤周围组织。有资料报道[5-6]，腹腔镜胆囊切除术有利于胆囊结石患者胆囊窝积液量过多及感染的治疗，从而有利于患者恢复。

在腹腔镜胆囊切除术中，关于手术时机的问题临床尚未达成共识。有专家建议对急性结石性胆囊炎发作者应先控制炎症后在再择期手术[7]，也有专家建议在发作24 h内行手术治疗[8]。在急性结石性胆囊炎发作早期，胆囊壁以充血、水肿为临床表现，与周围组织粘连较少。此时手术的成功率高。但在迁延期，胆囊壁由于炎性细胞的长期浸润，已发生肥厚、纤维化、与周围组织粘连等，生理解剖结构遭到破坏，使手术难度大大增加，也增加了使腹腔镜中转开腹手术概率[9]。

本组资料中，31例腹腔镜胆囊切除术顺利完成的患者，急性胆囊炎发作时间均＜72 h，而中转开腹的1例患者，急性胆囊炎发作时间为6 d。因此，胆囊炎急性发作期的患者，手术时间最好控制在炎症发作＜72 h内。若炎症发作>72 h者，应先进行保守治疗，炎症控制后再择机手术。对于慢性胆囊炎，由于胆囊壁与周围组织已经发生粘连，若在急性发作时手术，不易明确胆囊三角的解剖，容易发生胆管损伤等并发症，应先实施保守治疗1个月后再择机手术。中转开腹的原因与胆囊炎症、胆囊壁厚度、胆囊三角解剖、合并症等诸多因素有关。如果胆囊炎病情长，反复发作，粘连严重甚至发生坏疽，容易导致术中解剖不清；胆囊壁过厚会引起胆囊纤维化、萎缩等病理改变；合并糖尿病等慢性疾病者，病情复杂。上述诸因素均可使手术难度增加，从而增加了中转开腹的概率，因此术前应充分做好评估，以免中转开腹导致手术时间的延长，术后并发症的增加。

急性胆囊炎发作期，由于胆管及胆囊壁大量炎性渗出、充血水肿，胆囊三角处发生严重粘连，结构不清晰，不易明确胆囊管、肝总管、胆总管的关系，术中易发生胆道损伤。本组资料中发生2例胆道损伤，1例因结石嵌顿，1例因胆总管粘连导致术中损伤肝总管，及时行胆管修补术，给予放置腹腔引流管等处理后，患者均痊愈出院。

腹腔镜胆囊切除术是一种较新的技术，对操作者的要求较高，要求术者有丰富的腹腔镜操作经验，还要熟悉胆囊及周围部位的解剖结构，术前做好影像学评估，处理胆囊管时，尽量从三角区开始解剖，术中做好胆管的保护。由于胆囊和邻近胃肠管发生粘连，不易分离，可采用锐性、钝性分离结合的方法。对胆囊管样组织的分离应尽量近端结扎，以免损伤胆总管。若术中出现解剖不清晰等情况时，应中转开腹手术。

总之，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石优势明显，但仍然存在并发症发生的风险，术前应做好评估，严格适应证，熟练操作技术，以保证手术的顺利进行。