混合痔术后肛缘水肿的防治体会

卢和柏

（赣州市人民医院胃肠外科，江西 赣州 341000）

作为混合痔术后常见的一类并发症，肛缘水肿在肛肠病术后并发症中占比三分之一[1]。肛管及肛缘皮肤发生水肿和充血进而造成坠痛为该病的临床表现，其类型一般被分为血栓性水肿和炎性水肿两种[2]。该症状一般消退缓慢且在切口处会引起疼痛，对治疗效果造成不利影响，增加患者的不适感[3]。将接收于本院的280例混合痔患者在其围术期（术前、术中和术后）分别采取相应的防范措施，有效的将混合痔术后肛缘出现水肿的情况降低。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：于2015年11月至2017年12月接收于本院的280例混合痔患者，其男女比例163∶117；年龄最小18岁，最大61岁，平均（42.37±4.86）岁；病程最短1周，最长7年，平均（3.17±1.66）年。

1.2 方法：①为避免术后肛周感染的发生，在术前要对器具及肛缘进行彻底消毒并严格执行无菌操作。②进行局麻时不能将麻药注射过于集中或注射过浅，注入时应呈扇状被注入肛周组织。而内痔硬化剂的注射要沿着齿线上方进行注射。③手术时应尽量减少钳夹正常组织，暴力操作会对组织产生激惹而引发患者的不适感。一旦有由手术刺激原诱发的肛缘局部隆起的现象产生，可在隆起部位做线形减压切口（呈放射状），这可有利于避免术后水肿的发生。之后应对切口彻底止血，扩肛时应勿暴力扩肛，手法要轻柔。④放射状V形切口被用来治疗外痔部分，要注意做切口时应比外痔部分长1 cm（可沿着肛周黑色素圈外缘做切口）。为避免将齿线下方的组织结扎，外痔部分在切除时应将其剥离至齿线以上0.5 cm。在遇到静脉丛或结缔组织时，应行皮下潜行剥离且要将其尽量清除干净，同时应将皮桥给予保留（宽度超过0.5 cm）。一旦皮桥出现明显松弛时应从皮桥中间将松弛部分切除再将其两断端对齐缝合。⑤对于肛门内括约肌的切断应依据术后患者的肛门松紧度再行决定，患者平时有着相对较高的肛管压或者在术后其肛门口径明显变窄的患者应将其内括约肌进行部分切断，而对于排便困难、老人及肛门松弛的患者应慎重考虑，因为这很可能造成大便失禁。⑥手术完成后可采用塔形纱布对伤口进行加压包扎（24 h为宜），这在起到止血作用的同时还能促进创缘与深部组织固定和粘连，进而加速建立新的循环通路。⑦术后应让患者食用流质饮食方便次日排便。同时应配合易消化的蔬菜水果，避免便秘的出现使愈合的创口再次被划破。对于平时易便秘者应给予其适量的缓泻药使其顺利将大便排出。另外，术后应给予患者止痛药，这可将疼痛引发的肛门括约肌痉挛避免，进而防止水肿的发生。同时应向患者说明肛内填塞纱布及手术过程对肛肠的刺激会造成患者的便意感，让患者不必过于惊慌，也应嘱咐患者可在术后24 h再行排便。为避免炎性水肿的发生，可将适量的抗生素予以患者口服。⑧术后24 h可让患者进行中药熏洗坐浴。配方为我院多年总结的平痔熏洗方：黄柏、五倍子、枳壳各20 g，桃仁、细辛、川芎个10 g，而大黄、地榆、苦参、蒲公英和艾叶再各取15 g于1 L水中浸泡半小时后再将其煮沸，之后再以文火煎20 min将药渣过滤出去收取药液备用。将药液倒入装有1 mL开水的盆中并加入10 g芒硝让蒸气熏蒸肛门处，待药液温度下降至体温时患者再于盆中坐浴，为了促进创口局部血液及淋巴循环，患者在坐浴过程中可轻轻对痔核进行按摩，力度让患者自行感知以不痛为宜。每日1剂（每次20 min）。

1.3 水肿分级标准：①患者无水肿为0级；②患者出现轻度水肿且距切口切缘以及高出皮肤的高度不超过0.5 cm被定义为Ⅰ级；③患者出现中度水肿且距切口切缘以及高出皮肤的高度在0.5~1 cm被定义为Ⅱ级；④患者出现中度水肿且距切口切缘以及高出皮肤的高度超过1 cm定义为Ⅲ级。

2 结 果

280例患者中水肿0级265例（94.64%）；Ⅰ级水肿11例（3.93%）；Ⅱ级水肿4例（1.43%）；Ⅲ级水肿0例（0.00%）。水肿总发生率5.36%；其平均痊愈时间为（20.5±1.5）d，与未发生肛缘水肿的患者相比，其平均痊愈时间延后1周。

3 体 会

混合痔术后肛缘发生水肿的原因有：①肛缘皮下在实行局麻时残留过多药液形成的痔外丛水肿；②在进行手术时发生静脉曲张的外痔出现残留以及采取的不合理切口致使引流不畅进而诱发水肿；③皮瓣被保留时没有将隐含的曲张静脉或血栓彻底去除。④由于排便困难而久蹲造成肛门局部血液、淋巴循环不通畅造成的血管渗透压增高，组织间隙的水分滞留过多而引起水肿[4]。

为将混合痔术后肛缘发生水肿应当注意：①充分扩肛使痔核充分被暴露出来，这样可减少组织受损的面积从而达到预防水肿的目的[5-6]。②麻醉药在注射时要适量且均匀，这可将痔外丛药液聚集有效避免进而预防水肿。③设计切口时要考虑其合理性，保证创缘平整的同时将痔核一次性切除，同时要将皮缘良好对合并预留合理边距。④术后要保证引流的通畅性可将患者术后的疼痛减轻从而降低因疼痛诱发的痉挛的发生。⑤齿状线区域富含神经，其可对人的排便反应产生映射，因此在不对手术效果的情况下要尽量保护齿状线，这可将大便失禁诱发的肛门水肿有效避免。⑥控制皮桥超过0.5 cm有利于术后血液循环的通畅进而使愈合时间得到大大缩短[7]。⑦医师手术过程要耐心，动作一定要轻柔且要将切口进行彻底止血，残留组织要尽量做到一次性切除。⑧塔形纱布应压迫均匀来保证局部组织的血液循环从而降低水肿的发生。