急性脑梗死患者卒中单元溶栓流程优化的品管圈实践
2019-01-07凌华莉邓敏杨雪吴文纨
凌华莉 邓敏 杨雪 吴文纨
【摘 要】目的：探讨在急性缺血性脑卒中溶栓流程优化中实施品管圈的效果。方法：神经内科护理主导联合急诊科、检验科共同组建品管圈小组，通过对品管圈10大步骤实施，对影响缺血性脑卒中静脉溶栓流程中的关键问题进行分析，制定目标和对策，对策实施后进行效果评价。结果：本次品管圈活动实现了多学科、多部门联合，制定了规范的急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程；组建静脉溶栓小组；开通绿色通道；缩短了急性缺血性脑卒中静脉溶DNT 时长，提高了质量管理工具的运用水平、团队的协作精神及工作积极性，最大限度保障病人安全。结论：品管圈活动是一种自下而上的过程，参与人员均为临床一线的工作人员，制定出的静脉溶栓流程不仅快捷，而且贴近临床实践，大大提高了流程的可行性。
【关键词】品管圈； 脑梗死；急性； 溶栓治疗
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）01-03--01
前言
急性缺血性脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。国内外指南一致推荐，急性缺血性卒中最佳治疗方案为发病4.5小时内接受重组组织型纤溶酶原激活（recombinanttissue-typeplasminogenactivator，rt-PA）静脉溶栓[1]。溶栓治疗是唯一被证实可以减少急性缺血性卒中患者残疾率的治疗方法[2]。我国溶栓率仅1.6%[3]，院内延误是主要原因之一。为规范急性缺血性卒中院内救治时间，美国国立神经疾病卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS），提出急性缺血性卒中院内救治标准流程和时间，并获得国际范围内认可：DNT（患者到达急诊后至静脉溶栓用药时间）<60min。我科2016年收治急性缺血性卒中患者300+名，平均DNT（door-to-needle）时间>100min、溶栓率1%。据国内外研究报道：国外以及国内各地区大都根据自身实际情况对流程进行优化改造，虽然措施各异，但都运用各种流程管理工具为指导，以信息化为平台，对多学科资源进行整合并开展持续质量改进。以达到提高溶栓率、缩短DNT时间的目的。故院内溶栓救治流程的改造刻不容缓[4]。目标：缩短急性缺血性卒中DNT时间，目标值60min。依据：2013年版美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布急性缺血卒中早期管理指南，首次对静脉溶栓流程给出推荐性意见：IV-tPA溶栓治疗应尽早启动，DNT须60min内完成（Ⅰ级推荐/A级证据）。加拿大卒中最佳实践咨询委员会发布的2015年更新版超急性卒中保健指南提出更短的DNT目标：DNT≤30min且≥90%的溶栓患者在60min之内。
1 方法
1.1 由护士牵头成立的品管圈（Quality Control Circle，简称QCC）小组（神采飞扬圈）
将“缩短缺血性卒中DNT时长”定为本期改善主题。圈员由神经内科、急诊科、检验科医、技、护人员共同组成。按品管圈十大步骤实施 QCC活动。
1.2 查找存在的问题
运用头脑风暴、流程图、柏拉图、鱼骨图等品管工具，根据80/20原则，梳理出流程重点改善环节。
1.3 制订对策
1.3.1 成立静脉溶栓小组
针对溶栓治疗无专人组织、分工不明确。以卒中中心为基础，由神经内科、急诊科、检验科医、技、护人员共同组建静脉溶栓救治团队明确组织构架与工作制度。①制定溶栓组各级医师值班制度、上级医师周值班-听班制度；②护理各时段参与溶栓人员的流程、职责、分工。③制定静脉溶栓治疗时间要求表、溶栓护理流程、溶栓化验检查套餐、卒中急救绿色通道路径表。④溶栓前、中、后医护共同查房、病情观察。⑤实行溶栓病例讨论例会制度溶栓小组组织病例讨论会，统计“卒中急救绿色通道路径表”各时段用时，组织讨论，总结经验及时改进。
1.3.2 整改完善静脉溶栓流程，制做静脉溶栓流程图。
①急诊科医生初筛，并进行初步病情告知。通知急诊开通溶栓绿色通道。②急诊值班人员通知神经科病房、通知影像预留机位。③将心电图检测，抽血送检（标本粘贴溶栓专用标识）前移至急诊。④神经内科医师到CT室，与CT医师联合判读；符合溶栓条件的进入神经重症病房并与家属沟通签署知情同意书。⑤神经内科溶栓护理小组做好溶栓前准备。⑥医生根据实验室检查结果及CT 确诊，再次评估确定溶栓后下达溶栓医嘱，护士执行。
1.3.3 制作溶栓路径表
根据2013 年《急性缺血性卒中的早期治疗指南》指导意见要求制作“卒中急救绿色通道路径表”。预检处一旦接诊高度怀疑为时间窗内（6 h 以内）的急性缺血性脑卒中患者，立即联系溶栓小组；开通绿色通道，填寫“卒中急救绿色通道路径表”。
1.3.4 制定溶栓治疗的规范化培训
制作急性缺血性脑卒中疾病知识培训资料（文字、PPT、视频），由溶栓小组中的神经内科医护人员担任培训师资。
1.4 评价指标
将2017年1-6月处置的卒中患者作为观察组，2016年1-7月卒中患者设为对照组。观察两组患者DNT（door-to-needle）用时、静脉溶栓溶栓率。
1.5 统计学方法
统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P 1.6 效果确认 再次对2017年3月至2017年6月 急性缺血性脑卒中溶栓病员DNT时间节点进行调查：DNT平均时间分钟数为67.6分钟，目标达成率为82%，进步率为42%，通过推移图和t检验发现改善后DNT时间较改善前明显缩短。
2 结果
2.1 有型成果
2.1.1 急性缺血性卒中DNT时长由改善前的101.6分钟缩短为67.6分钟目标达成率≈82%降幅38%。两组患者的静脉溶栓率对比观察组明显高于对照组（X2=4.414， P=0.036，P<0.05）。DNT对比观察组静脉溶栓患者为（67.0±18.0）min，对照组为（101.6±16.8）min，观察组静脉溶栓患者的DNT短于对照组，（t=3.308，P=0.008，P<0.01），差异具有统计学意义。
2.1.2 建立四个标准化：⑴制订标准化的静脉溶栓小组组织构架、工作制度。⑵标准化的静脉溶栓流程。⑶标准化的卒中急救绿色通道路径表。⑷标准化的脑卒中规范化培训方案。拍摄以静脉溶栓流程为主题的微电影“架起生命的通道”并获中国医影届（第四届）“金丹奖”微电影入围作品。
2.1.3 2017年承办四川省全科医师年会分会场，举办“四川省脑卒中规范化诊治学习班”分享推广静脉溶栓的诊疗护理流程。并在四川教育新闻网、成都商报都有报道。
2.1.4 QCC小组本期改善主题“缩短急性缺血性卒中DNT时长”成功结题。首次参加2017年四川省品管圈大赛获优秀奖，参加第五届全国品管圈大赛获三等奖。
2.2 无形成果
改善前、后对比：圈员们的Qcc手法由的平均1.4增加到3.8、团队凝聚力由2.5增加到4.6、沟通协调由2.2增加到4.2，都有了提高。
3 讨论
3.1 品管圈这种质量管理和控制的方法，可以运用到护理质量管理工作的各个部门， 但是在制定规范和流程方面相关应用较少。
本次运用品管圈手法，通过全员合作，探讨并制定出一套行之有效且符合本科室特色的急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程， 在使用后 3 个月内将急性缺血性脑卒中溶栓患者平均 DNT 降低至 67.6 min。
3.2 本次品管圈活动体现多科合作。
组圈時邀请了脑血管专科医生、急诊预检分诊护士、检验科医技人员等参与优化流程，联合多部门多专业协作配合，打通不同科室之间的壁垒，取长补短最大限度保障流程的通畅与病人安全。
3.3 运用品管圈优化急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓流程提高了实践的可行性。
按照传统的方法，大部分护理流程由相关科室管理部门的科室领导开会讨论后制定，是一种自上而下的方法。而品管圈方法中主要的参与者为相关部门的工作人员，是一种自下而上的过程。本次品管圈小组的成员除脑血管专科医生外，均来自涉及到急性脑梗死患者溶栓流程的多个部门，如预检分诊处、CT室、化验室。参与人员均为临床一线的工作人员，能够及时发现问题，获得第一手的资料，在工作中亦可以思考出解决问题的切实的办法。因此，运用品管圈制定出的静脉溶栓流程不仅快捷，而且贴近临床实践工作，从而大大提高了流程的可行性。
3.4 运用品管圈的管理方法可提高团队凝聚力及工作积极性。
品管圈强调的是让员工自愿参与活动，圈员在参与管理工作中有参与决策的权利，可以提高工作积极性。品管圈需要运用到多种调查研究方法，因此作为圈员可以学到许多科研方法。品管圈还提倡定时开会讨论表决， 大家需要针对问题积极展开思考并发言， 无形中增加了护士的自信心，获得成就感。本次品管圈活动不仅有效优化了急性缺血性卒中患者静脉溶栓的流程，而且提升了圈员管理能力、组织能力以及科研能力，同时提升了整个团队的凝聚力、积极性、自信心和管理意识。
参考文献
中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组[J].中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志， 2015.48（4）：246-257
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张琳，朱晓萍，刘贤亮等.急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓流程优化的研究进展[J]. 中国护理管理，2017，2（17）：265-270
