卵巢成熟性囊性畸胎瘤腺癌变1例

李 晶，高 娜，郭 睿

(大连医科大学附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者,51岁，2015年12月25日以“腹部包块2月余”为主诉入大连医科大学附属第一医院。绝经1.5年，G2P1A1。2年前行体检未及异常，2月前自行扪及腹部包块，包块增长迅速。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光，子宫前位，偏右，其后触及一肿物，囊性，直径约12 cm，张力中等，无压痛，活动度欠佳。肿瘤标记物：CA125(35.54 U/mL)及CEA(44.97 ng/mL)升高，余CA19-9、HE4、AFP均正常。经阴彩色超声提示：子宫后方液性为主混合回声区，120 mm×127 mm×84 mm，内伴光团、光条，无血流，盆腔积液无。提示卵巢肿瘤(畸胎瘤？)。盆腔CT示：子宫受压，其后方见类圆形低密度影，大小约11.8 cm×10.61 cm，其内见液平面影，可见分隔；增强扫描后包膜及其内分隔未见明显强化，边界尚光滑，与周围组织分界清晰。提示子宫后方皮样囊肿，源于左侧附件可能性大。2015年12月29日以“盆腔肿物(卵巢畸胎瘤？恶变不除外)”为手术指征行剖腹探查术。术中探查盆腔无积液，子宫萎缩，表面光滑，左卵巢不规则囊性肿物，约12 cm×10 cm，壁薄，黄白色，部分透明状，广泛、致密粘连于阔韧带后叶及盆底，暴露困难，左卵管及右侧附件外观无异常，右卵巢萎缩。盆腔及腹主动脉旁淋巴结未及肿大，肝脾、膈肌表面、大网膜、肠管及系膜、结肠侧沟腹膜未及异常。分离粘连，分离过程中囊肿破裂。台下剖视见囊内为油脂及毛发、囊内壁光滑，送冰冻病理，病理回报：卵巢畸胎瘤上皮恶变——低分化癌，故决定行分期手术，行全子宫双附件切除术、大网膜切除术、盆腔淋巴结活检术、腹膜多点活检术。术后病理回报：左卵巢囊性畸胎瘤伴上皮恶变(低分化腺癌)，见图1。右卵巢成熟性畸胎瘤(大小约0.5 cm×0.3 cm×0.3 cm)，左髂外淋巴结见转移癌(1/1)，萎缩状态宫内膜，慢性宫颈炎，左右宫旁未见癌累及，左卵管未见明显病变，左直肠陷凹腹膜、左结肠侧沟、右侧结肠侧沟、膀胱子宫陷凹腹膜、大网膜未见癌累及。术后诊断：左卵巢囊性畸胎瘤伴上皮恶变(低分化腺癌)ⅢA1期(T3a1-N1-M0)。

图1 左侧卵巢肿物病理图片，可见异型细胞浸润性生长(HE染色×100)Fig 1 Pathological image of the left ovarian mass，the infiltrative growth of atypical cells(HE×100)

2016年1月28日(术后30天)始行静脉化疗，前4次化疗为TC方案(三周疗法)，紫杉醇 210 mg、卡铂500 mg。患者化疗前复查阴式超声均提示阴道断端不规则低回声区：大小分别为：27 mm×31 mm×21 mm，41 mm×28 mm×22 mm，18 mm×29 mm×19 mm，38 mm×38 mm×32 mm。而查体发现每次化疗前包块略减小变软，患者术后肿瘤标记物降至正常，但第4次化疗(2016年4月8日)前复查肿瘤标记物开始升高，CA125 52.37 U/mL，行全腹增强CT示直肠前方混杂密度影，考虑不除外恶性，遂行超声引导下穿刺，病理结果回报见癌细胞，考虑卵巢癌复发。鉴于前化疗方案不敏感，第5次化疗(2016年5月3日)更改方案为吉西他滨单药周疗，吉西他滨1200 mg，D1、D8给药，患者化疗后出现III度骨髓抑制，主要表现为血小板下降，最低降至26×109/L，予白介素-11、氨肽素等对症治疗。后转入肿瘤科治疗，2016年6月20日(术后6个月)行颈部淋巴结超声示左颈部肿大淋巴结(最大2.0 cm×1.1 cm)，CT：盆腔内异常密度灶，结合病史，考虑肿瘤复发；腹膜后及盆腔内多发小淋巴结。考虑左颈部、腹膜后及盆腔淋巴结转移。2016年6月23日始行XELIRI方案(卡培他滨+伊立替康)化疗7周期，末次化疗时间2016年11月23日，疗效评价SD。2016年12月(术后1年)复查CA125 34 U/mL，较前轻度升高，经阴道彩色超声提示盆腔肿物较前增大，考虑病情进展趋势，建议靶向治疗(贝伐珠单抗、阿帕替尼等药物)+化疗(氟尿嘧啶类)。因患者自身原因，未接受靶向治疗，于2016年12月15日始口服替吉奥单药化疗，同时针对盆腔病灶予BSD2000深部热疗，口服抗肿瘤血管生成药物沙利度胺。2017年1月末患者无诱因出现咳嗽伴胸痛、发热、咳痰，无咯血，行肺CT示慢性支气管炎伴感染，抗炎治疗后胸痛缓解，但咳嗽无缓解。2017年2月初复查CT回报：双肺多发结节，转移瘤可能性大；双肺下叶癌性淋巴管炎可能性大；纵隔淋巴结增大，淋巴结转移可能性大；双侧胸腔积液。全腹CT回报：子宫及双侧附件术后改变；盆腔内异常密度灶，肝右叶低密度灶，转移可能性大。考虑双肺转移、肺癌性淋巴管炎可能性大，纵隔淋巴结转移，盆腔转移，肝转移。于2017年2月9日始行FOLFOX4方案(奥沙利铂+亚叶酸钙+氟脲嘧啶)化疗，化疗2疗程，于2017年4月(手术后16个月)死亡。

2 讨 论

卵巢成熟性畸胎瘤为最常见的生殖细胞肿瘤，约占卵巢肿瘤的10%～20%，卵巢成熟性畸胎瘤恶变是从畸胎瘤中不同的成熟组织发生，其内任何一种成分均有可能恶变，最常见的为鳞癌，其次有腺癌、癌样瘤、黑色素瘤、肉瘤等，其恶变率低，文献报道仅为1%～2%[1-4]，其中腺癌变约占7%[5]。本病发病年龄多为50～60岁，绝经后以及围绝经期女性多见[6]。目前其恶变机制尚不清楚，研究表明，可能与卵巢反复损伤、激素水平失调等引起的基因突变有关[7]。

卵巢成熟性畸胎瘤恶变临床表现不特异，主要包括腹痛、腹部包块、腹胀、阴道流血等，可同时伴有邻近组织浸润受累或肿瘤巨大产生的压迫症状。卵巢成熟性畸胎瘤发生恶变的包块直径多达10 cm以上，并伴有出血、坏死[8]。卵巢成熟性畸胎瘤恶变为鳞癌，肿瘤标记物鳞状细胞癌相关抗原(SCC)、糖类抗原125(CA125)、糖类抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)可能有不同程度升高[4]，其中SCC被认为是最有意义的恶变预测指标，其与肿瘤复发也密切相关[3]。亦有研究表明，CEA也是筛查卵巢成熟性畸胎瘤鳞癌变的有意义指标[9]。卵巢成熟性畸胎瘤恶变为腺癌，肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA125、糖类抗原72-4(CA72-4)可有升高，CEA、CA19-9常有显著升高，而CA125阳性率则偏低，升高水平常常低于卵巢上皮性肿瘤[9-10]。本例患者51岁，已绝经，恶变为腺癌，因自行触及腹部包块入院，包块直径达12 cm，术前监测肿瘤标记物CEA升高明显，达44.97 ng/mL(正常5 ng/mL)，而CA125升高不明显。故临床上，尤其对于绝经及围绝经期患者，卵巢畸胎瘤直径达10 cm以上者，恶变风险增加，手术前应常规筛查SCC、CA125、CA19-9、CEA等肿瘤标记物，辅助判断恶变的可能性。

由于卵巢成熟性畸胎瘤恶变罕见，目前尚无统一治疗方案。文献报道的主要治疗方式包括手术、化疗、放疗及放化疗联合治疗等。手术方式包括分期手术或肿瘤细胞减灭术。对于晚期患者，目前并没有统一的化疗方案，以铂类为基础的化疗方案应用较为广泛，有文献报道基于铂类基础上的化疗可以延长生存时间[11]。卵巢成熟性畸胎瘤恶变患者盆腹腔复发较常见并且难以控制，复发后治疗方案的相关文献报道较少。该病预后差，无论采用化疗或者放疗，都比卵巢上皮性癌差。影响预后的因素包括肿瘤的临床分期、大小、包膜完整性、肿瘤细胞分级、浸润程度、血管有无侵犯等。对于卵巢成熟性畸胎瘤恶变，肿瘤包膜的完整性具有比分期更加重要的预后评估价值。伴有卵巢外播散或是与周围组织粘连的患者预后较差[12]。本例患者行全子宫双附件切除术、大网膜切除术、盆腔淋巴结活检术、腹膜多点活检术。术后病理左髂外淋巴结有转移，术后诊断为ⅢA1期(T3a1-N1-M0)。该患者第1次化疗前超声即提示阴道断端不规则肿物，TC方案化疗过程中(4疗程)，肿瘤标记物出现升高，穿刺活检见癌细胞，短期内盆腔迅速复发，TC方案化疗不敏感，更改化疗方案，吉西他滨1疗程、XELIRI方案化疗7疗程，XELIRI方案化疗过程中疗效评价SD，疗程结束后1个月出现病情进展，后口服替吉奥单药化疗、FOLFOX4方案化疗2疗程，效果均欠佳，出现双肺转移、双肺癌性淋巴管炎，纵隔淋巴结转移，肝转移而死亡。FOLFOX4方案、XELIRI方案主要应用于治疗晚期结直肠癌，替吉奥应用于晚期胃癌，有研究表明，替吉奥治疗卵巢癌术后化疗后生化复发疗效肯定，而对于卵巢成熟性畸胎瘤恶变为腺癌的晚期患者的疗效有待进一步研究。本例术中见病灶广泛、致密粘连于阔韧带后叶及盆底，且分离过程中囊壁破裂，同时期别晚、低分化，生存时间仅为16个月。综上，卵巢成熟性畸胎瘤恶变发病率低，预后差，对化疗不敏感，一旦复发难以控制。