POEM治疗28例贲门失弛缓症患者的远期疗效分析

郑 星，段志军，宫爱霞，张智峰，杨 冬，王丽霞

(1.大连医科大学附属第一医院 消化内科，辽宁 大连 116011；2. 大连医科大学附属第一医院 消化内镜科，辽宁 大连 116011)

贲门失弛缓症(achalasia，AC)是一种食管原发性疾病，主要临床症状表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、未消化食物反流，以及因食物反流误吸所致咳嗽、肺部感染等症状[1]。AC主要机制是食管下段括约肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛功能受损,食管呈同步收缩，蠕动波减少甚至消失[2]。2008年Inoue等首次在临床应用POEM治疗AC[3]。POEM是一种通过内镜隧道技术进行贲门肌切开的微创新技术，因其创伤性小，短期治疗成功率高得到国内外的广泛应用，但术后是否高发胃食管反流仍较有争议[4]。长期反流可致黏膜损伤，诱发肿瘤。有研究发现术后无反流症状的患者行pH监测发现存在反流[5]，因此仅凭主观评断有无反流并不可靠。本研究应用Eckardt症状量表、健康调查问卷SF-36、食道测压综合评估术后远期疗效。同时通过RDQ量表、胃镜及食道24 h pH监测从主观及客观层面更好地评估POEM术后远期并发胃食管反流的情况。

1 资料与方法

1.1 资 料

收集2013年3月至2016年3月就诊于大连医科大学附属第一医院行POEM手术且治疗1年以上的AC患者28例。男性18例(64%)，女性10例(36%)；年龄17～76岁，平均年龄45岁；体重指数(BMI)：体重过低6例(21%)，正常体重19例(68%)，超重2例(7%)，肥胖1例(4%)；患者病程3～480个月，中位病程70个月。饮食习惯：喜食辛辣刺激食物17例(61%)；吸烟史6例(21%)；饮酒史8例(29%)；食道测压AC分型：I型16例(57%)，II型12例(43%)，III型0例；术前经肉毒碱治疗或经球囊扩张治疗史6例(21%)。28例患者行POEM手术时间为(88.57±26.31) min，肌切开长度(9.57±1.79) cm，隧道长度(12.36±1.13) cm。

1.2 AC诊断标准

LES松弛不全：吞咽时LES松弛压升高>8 mmHg；食管体部无正常推进性蠕动波； LES静息压升高>45 mmHg。Ⅰ型食管内压力不高，食管蠕动减弱或消失；Ⅱ型食管体部蠕动减弱或消失，食管全段压力升高；Ⅲ型为食管挛缩。

1.3 POEM手术

患者取仰卧位或左侧卧位，手术在全身麻醉下进行，均行气管插管，术中进行心电监护并监测血氧饱和度。行胃镜时，前端加透明帽，进镜至食管下段，吸引残留液体及食物残渣，并反复冲洗至食管清洁。术中为明确视野注入气体为CO2，在距胃食管交界上方8～10 cm处，行食管后壁黏膜下注射(注射混合液包括美兰、肾上腺素、0.9%氯化钠溶液)，使用ERBE刀纵向切开约2 cm黏膜，显露黏膜下层，建立黏膜下“隧道”至贲门下约2～3 cm。于隧道入口下约2 cm始纵向切断环形肌束，尽量保留纵行肌束，对于术中创面出血点，予热活检钳钳夹电凝止血，最后释放钛夹关闭黏膜开口，术后倒镜观察有无黏膜穿孔等。

1.4 手术疗效分析

(1)对患者术前术后行Eckardt评分，包括体重、吞咽困难、胸骨后疼痛、反流，评分范围为0～12分(表1)。术后Eckardt症状评分≤3分，则认为手术有效；(2)食道测压检测：检测术前术后的LES静息压、松弛压，比较较术前是否明显下降;(3)对患者术前术后行SF-36[6]健康问卷调查，比较术前术后生活质量是否提高。综合评分的参考值范围：良好116.8～141.4，中等72.1～116.6，差65.2～71.0。

表1 Eckardt症状评分

1.5 术后远期胃食管反流调查

(1)采用RDQ(reflux diagnostic questionnaires，反流性疾病诊断问卷)作出诊断，总分≥12分，即可诊断胃食管反流病(GERD)症状[7]。(2)随访胃镜检查明确有无食道炎。(3)随访食道24 h pH监测，明确有无病理性酸反流。提示酸反流的主要指标参考值：①Demeester 计分>14.72; ②pH<4总时间百分比>5%。

1.6 统计学方法

所有实验数据采用SPSS20.0统计软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示，差异性检验采用t检验；计数资料以率表示，差异性检验采用卡方检验(Fisher确切检验)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 Eckardt症状评分

分析28例患者术前及随访12～26月时的Eckardt症状评分。术前Eckardt评分为(6.43±2.06)分；术后随访时的Eckardt评分为(2.00±1.05)分。对比术前及术后评分，术后较术前明显下降，差异具有统计学意义(P<0.001),见表2。手术治疗有效27例(症状评分≤3分)；治疗失败1例(术后评分≥4)，有效率为96.4%。

2.2 SF-36问卷

28例患者POEM术前简明健康调查问卷SF-36评分结果为(104.6±15.5)分，术后随访时评分结果为(116.4±10)分，术后评分结果较术前增高，差异具有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.3 食道测压

28例患者POEM术前均行食道测压，术后随访，仅有11例患者完成食道测压检查，对比11例患者的术前术后食道测压，术前LES静息压均值为(29.9±11.9)mmHg，术后LES静息压均值为(8.9±9.2)mmHg，较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.001)。术前LES松弛压均值为(14.7±7.8)mmHg，术后LES松弛压均值为(3.5±2.8)mmHg，较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。有5例患者食道测压结果提示食道体部蠕动部分恢复。

表2 手术前后Eckardt症状评分、SF-36评分及食道测压比较

2.4 术后反流

术后随访,28例患者依据RDQ诊断分为反流组(n=4)及无反流组(n=24)，两组一般资料及手术资料无统计学意义。术后14例患者行胃镜检查，5例有食道炎，其中2例有反流症状，3例无反流症状。4例患者术后行食道24 h pH值监测，1例有反流症状且有病理性酸反流，余3例无反流症状的患者中，1例有病理性酸反流。

3 讨 论

POEM术后是否高发胃食管反流较有争议，缺乏长期的疗效和并发症的评估。本研究28例行POEM治疗的AC患者随访12～26个月，时间较长，且通过客观的辅助检查联合主观症状评分及健康量表评分，更好的观察术后疗效以及分析并发症。

本研究中经POEM治疗后有效27例，失败1例，有效率为96.4%。术后Eckardt症状积分较术前明显下降，提示症状明显改善，表明了POEM的远期效果较好。术后仅1例复发，其既往有球囊扩张术及肉毒素注射史，考虑因反复球囊扩张引起的黏膜和肌层纤维化，导致再次手术时效果欠佳，但该患者术前Eckardt评分为9分，术后4分，吞咽困难较前缓解。AC导致吞咽困难会引起许多患者的生活质量降低，影响较为严重。Moser等[8]报道AC患者存在明显的焦虑及抑郁障碍。随访健康调查问卷SF-36示术后评分较术前明显下降，说明POEM改善了患者躯体的不适症状，消除不良情绪的根源，有积极的影响。随访中，仅11例患者术后行食道测压检查，分析得出11例患者术后LES静息压及LES松弛压均较术前明显降低，提示手术解除了食管下段括约肌松弛障碍的问题。有研究报道7例腹腔镜下HELLER术后有4例出现食管同步收缩减少，正常蠕动收缩增多的现象[9]。在本研究中术后有5例患者食道测压提示食道体部蠕动部分恢复。综上，POEM术后远期疗效较好，临床症状、生活质量及食管动力均得到明显改善。

POEM术后远期是否高发胃食管反流仍有很大的争议。有报道示POEM术后有反流症状的发生率为0%～37%[10]。有研究认为POEM术式是在食管前壁2点钟方向进行肌切开，并认为8点钟方向的His角可能是抗反流的天然屏障，因此此术式避免了对His角的损伤[3]。但也有研究认为POEM缺乏抗反流机制，缺乏实验研究术后反流的危险因素。本研究中，术后进行远期随访，反流4例(14.3%)，有无反流两组间的一般资料及手术资料无统计学差异。术后仅14例行胃镜检查，5例诊断为食道炎，其中2例患者有反流症状，其他3例无反流症状。因此，无反流症状的患者也有发生食道炎的可能。我们认为在本研究中，POEM手术术式为仅切开环形肌层，尽可能保留纵形肌层，能够使纵形肌层支持着LES，因此保留纵行肌可能减少术后因LES松弛导致的GERD的发生。因24 h食道pH值监测耗时较长，仅4例患者随访时进行检查，其中1例有反流症状的患者证实存在病理性酸反流，余3例无反流症状的患者中，有1例存在病理性酸反流。我们认为，虽然部分术后患者无明确的反流症状，但也可能客观存在反流，长期的反流可能导致食道黏膜破损，甚至肿瘤的发生，因此术后每1～2年需进行随访，行胃镜明确有无食道炎，行食道24 h pH值监测以明确有无反流以及反流的程度，对于反流症状复发者或症状较轻可口服抑酸药治疗。

综上，AC患者POEM术后1年以上的疗效仍较好，临床症状、生活质量及食管动力均得到明显改善。其远期可能并发胃食管反流，无反流症状的AC患者也有发生病理性反流的可能。但由于本研究手术术式单一、样本量较少，且部分患者拒绝术后行胃镜或食道测压，影响了临床医师对结果的观察，远期疗效研究有一定的困难。因此，如果能获得患者的理解并愿意进一步随访检查，是未来探讨类似研究的重要问题，这样才能有利于我们探讨不同POEM术式间或不同手术方式的研究。