颈动脉内膜切除术对症状性颈动脉狭窄的改善作用研究

万晓楠

(大连市中心医院 神经外科，辽宁 大连 116033)

缺血性脑血管病好发于中老年人，近年来发病率越来越高[1]。绝大多数患者患病与颈动脉粥样硬化有着密切关系。而症状性颈动脉狭窄是导致动脉粥样硬化的主要病变，针对此病应于恰当的时间给予外科手术干预[2]。本研究收集2015年7月至2017年11月大连市中心医院诊治的30例症状性颈动脉狭窄患者的临床资料，通过比较颈动脉内膜切除术(carotid endarterctomy,CEA)术前与术后狭窄率及颈内动脉收缩期峰值流速，分析其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月至2017年11月大连市中心医院收入诊治的30例症状性颈动脉重度狭窄患者，女7例，男23例，左侧狭窄17例，右侧狭窄13例，年龄43～79岁，平均(52.64±4.58)岁，病程1个月～18年，平均(8.62±1.03)年。患者均有一过性意识不清、单眼一过性黑朦等脑缺血的表现。进行颈部血管超声筛查及头颈部血管造影(CTA、MRA或DSA)确诊， 30例患者均为重度狭窄，即狭窄率均>70%。

排除标准：非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄、血液性疾病、血管炎类疾病等。

1.2 方 法

30例症状性颈动脉狭窄患者均在全麻下行颈动脉内膜切除术，由同一组麻醉师及同一组手术医生施行。3例患者术中脑血管超声检查发现脑血管出现明显缺血现象遂予以临时转流管植入，1例患者由于外膜发生撕裂而予以人工补片修补术。30例症状性颈动脉狭窄患者术后都留置引流管，对患者的血压继续有效控制，采用地塞米松和甘露醇等药品避免患者出现再灌注损伤及高灌注综合征，术后进行抗血小板(拜阿司匹林，剂量为100 mg/d)、调脂(40 mg/d)、控制血糖、血压等治疗。

1.3 观察指标

(1)观察和统计30例症状性颈动脉狭窄患者的手术后并发症发生情况。(2)术后1个月随访，观察和统计30例症状性颈内动脉狭窄患者的狭窄率及收缩期峰值流速。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0对数据进行统计分析，计量资料用x±s表示，数据差异采用t检验；计数资料差异采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

30例症状性颈动脉狭窄患者的手术均成功实施，术后无再狭窄，无并发症发生。术后1个月无一过性脑缺血发作。术后狭窄率与收缩期峰值流速与术前相比，差异具有统计学意义，P<0.05。见表1及图1、2。

表1术前与术后狭窄率、收缩期峰值流速比较

Tab 1 Comparison of preoperative and postoperative stenosis rate and systolic peak flow rate

时间狭窄率(%)收缩期峰值流速(cm/s)术前(n=30)80.0±0.5207.0±15.6术后1个月(n=30)6.2±1.091.3±12.0 t22.535332.1985 P0.00000.0000

A：颈动脉重度狭窄；B：颈动脉内膜切除术后图1 男性，68岁。颈动脉内膜切除术术前与术后狭窄情况对比Fig 1 Male, 68 ages. Comparison of stenosis before and after carotid endarterectomy

A：术前颈动脉收缩期峰值流速；B：术后颈动脉收缩期峰值流速图2 术前与术后颈动脉收缩期峰值流速比较(与图1同例患者)Fig 2 Comparison of preoperative and postoperative systolic peak flow rate (the same patient with Fig 1)

3 讨 论

颈动脉狭窄好发于中老年人，特别是在长期抽烟、饮酒的人群当中。近年来随着我国居民生活水平的提高及大量脂类食物的摄入，其发病率逐年提高[3]。考虑与动脉粥样硬化斑块的形成造成血管堵塞有关，尤其好发于颈内动脉起始段或颈动脉分叉处,如患有高血压、高血糖、高血脂，此处管壁纤维化或损伤时，大量血小板沉积，此处流动着的血液由层流变为涡流。如大量脂类沉积，造成斑块增大或破裂。流动着的血液冲击，破碎的斑块被冲入颅内；由于斑块的堵塞流入颅内的血液会相应减少，二者联合会引起低灌注产生相应的临床症状，如一过性脑缺血发作如头晕、对侧肢体活动不灵、一过性意识不清、单眼一过性黑朦等[4-5]。

当发生颈动脉粥样硬化性狭窄时，狭窄的血管内血流通过时，特别是斑块位于颈动脉分叉或颈动脉球部时，此时由于供应颅内的血液会骤减，但由于颅内血管的代偿，此处集聚的血液会迅速流向颅内，导致其血流速度加快。由于血管粥样硬化，相应管壁张力增大，其收缩期峰值流速会相应加快[6]。

自从1953年DeBakey医生和他的团队完成了第1例颈动脉内膜切除术[7]；欧美国家每年大约有20万例患者接受颈动脉内膜切除术治疗，其缺血性脑卒中的发病率下降极为显著[8]；20世纪90年代欧洲颈动脉外科实验及北美症状性颈动脉内膜剥脱实验再次证实CEA在预防缺血性脑卒中的作用[9]。我国王忠镐院士也提出颈动脉内膜切除术在治疗脑缺血方面有着重要的意义；有研究者指出目前为止CEA是治疗颈动脉狭窄的金标准[10-11]，证明CEA在预防缺血性脑卒中方面具有不可替代的地位。

颈内动脉内膜切除术是将患者的狭窄侧的动脉粥样硬化斑块除去，使其管腔恢复，即狭窄率降低甚至达到正常水平，相应脑血流量增加，进而对脑缺血的症状得到改善[12]。本次研究再次证明CEA对症状性颈动脉狭窄具有明显的改善作用。

我们通过本组30例，总结经验如下：(1)尽量将患者的手术耗时缩短，充分做好术前的相关准备，若术中估计患者的阻断时间相对比较长，需要及时将临时转流管准备好以便术中应用。(2)予以内膜剥脱处理之后，对远端的血管内膜实施缝合及固定处理，避免开放之后发生瓣状阻塞显现。(3)在实施开放之前尽量将血管中残存的碎片除去，并依据颈外动脉到颈总动脉到颈内动脉的顺序进行依次开放，避免残存的碎片进入到颈内动脉。(4)保证相关动作比较轻柔，并尽量减少采取补片，将手术风险明显降低。本研究结果表明颈动脉内膜切除术对症状性颈动脉狭窄患者具有明显改善作用。

综上所述，对于症状性颈动脉狭窄患者在恰当的时间给予恰当的干预，及时行颈动脉内膜切除术，术前、术后常规给于脑血管病二级预防用药，其临床症状会得到明显改善。