乳腺富于脂质癌临床病理分析

温 爽，刘天卿，宗华凤，王红龙

(大连市友谊医院 病理科，辽宁 大连 116001)

乳腺富于脂质癌又称分泌脂质性癌(lipid-rich carcinoma, LRC)，是一种少见的、有特殊组织形态的乳腺癌。1963年Aboumrad等[1]首先对这一特殊组织形态的乳腺癌进行了描述。1974年Ramos和Taylor[2]分析了13例具有上述特点的乳腺癌，总结其临床及病理资料，并进行了电镜的研究，将其命名为乳腺LRC。2003版WHO乳腺肿瘤病理学分类将其确定为乳腺癌的一种少见的独立类型。本病进展较快，患者预后差，约半数患者确诊后2～3年内死亡。目前有关乳腺LRC的文献中，报道病例数量较多的文献少见，多为个案报告。本文回顾性分析2例乳腺LRC临床资料、组织学和免疫组织化学特点、患者的治疗和预后情况，旨在提高临床医生对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 资 料

2002—2017年大连市友谊医院诊治乳腺癌440例，其中乳腺LRC 2例。2例患者均为女性，病例1 68岁，发现左侧乳腺肿物4个月，病例2 74岁，发现右侧乳腺肿物6个月。临床表现均为乳腺无痛性肿物，边界欠清，活动度可，质地较硬，无乳头内陷和溢液。2例患者均行乳腺改良根治切除术，术后常规化疗和放疗。

1.2 方 法

术中切除的肿瘤标本取材后经10%中性福尔马林固定后常规石蜡包埋，切片(4 μm厚)， HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用Max Vision法，粘液染色采用AB-PAS法。一抗ER(克隆号：6F11)、PR(克隆号：MX009)、HER-2(克隆号：EP3)、CK5/6(克隆号：D5/16B4)、GCDFP-15(克隆号：23A3)、S-100(克隆号：16/f5)、P53(克隆号：SP5)及Ki-67(克隆号：MIB-1)均为即用型。所有抗体及试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司。染色方法按说明书操作。

1.3 免疫组化和AB-PAS染色结果判定

ER和PR：≥5%肿瘤细胞核出现棕黄色颗粒，记为阳性病例；HER-2：≥10%肿瘤细胞膜呈现完整强着色，记为阳性病例；CK5/6 和GCDFP-15：≥25%肿瘤细胞浆出现棕黄色颗粒，记为阳性病例；S-100：≥25%肿瘤细胞核或浆出现棕黄色颗粒，记为阳性病例；P53：≥75%肿瘤细胞核出现棕黄色颗粒，记为阳性病例。Ki-67：肿瘤细胞核出现棕黄色颗粒记为阳性细胞，连续计数50个高倍视野中阳性细胞的比例，取平均值。AB-PAS染色肿瘤细胞浆内出现湖蓝色或紫色为阳性着色。

2 结 果

2例患者生存时间分别为35个月和40个月。

2.1 巨 检

病例1肿物位于左乳外上象限，大小2.5 cm×2.0 cm×1.6 cm。病例2肿物位于右乳外上象限，大小1.0 cm×1.0 cm×0.7 cm。2个肿物均无包膜，与周围乳腺组织界限不清，切面灰白，质硬、脆，未累及皮肤。

2.2 镜 检

光镜下，肿瘤与乳腺组织分界不清，浸润周围乳腺组织，肿瘤以大小不等的巢状结构为主，少部分呈片状，有少量坏死。肿瘤间质较少，为少量纤维束。病例1肿瘤细胞体积较大，界限清楚，圆形和多边形，细胞浆宽大，空泡状和泡沫状，细胞核位于中央或偏向一侧，圆形和椭圆性，部分细胞核仁明显，核分裂像约9个/10HPF，组织学分级为Ⅲ级。病例2 1/2的肿瘤细胞形态与病例1相同，其余1/2的肿瘤细胞浆呈现均质嗜酸性，这些细胞核深染，较无嗜酸性变的肿瘤细胞异型性大，肿瘤细胞核分裂像约5个/10HPF，组织学分级为Ⅱ级。2例乳腺LRC的肿瘤周围均有导管内癌形态，病例1导管内充满有异型性的泡沫样上皮细胞，病例2单层的导管上皮被异型性的泡沫样上皮细胞取代。病例1患者腋窝淋巴结无癌转移(0/14)，病例2患者腋窝淋巴结有癌转移(6/25)。见图1。

2.3 免疫组化和AB-PAS染色

两例肿瘤ER、PR、HER-2、GCDFP-15，P53及S-100蛋白均阴性，Ki-67蛋白增殖指数均为30%。病例1肿瘤细胞CK5/6阴性，病例2 CK5/6部分阳性。2例肿瘤细胞AB-PAS染色均阴性。见图2。

3 讨 论

乳腺非特殊型浸润性癌常常伴有脂质细胞分化，目前认为只有≥90%的肿瘤细胞富含胞浆内中性脂滴才能诊断乳腺LRC。乳腺LRC临床上非常少见，约占乳腺癌的1%～2%，几乎均发生于女性，也有1例发生于男性的报道[3]。有文献归纳，患者最小年龄31岁，最大年龄81岁，以中老年多见[4]。本文2例均为中老年女性，与文献的报道基本一致。乳腺LRC常常为单发的可触及的乳腺包块，多见于外上象限，位置较深，很少与皮肤粘连，罕见发生于副乳腺组织[5]。少数乳腺LRC患者表现为血性乳头溢液[6]，极少数病例表现为乳头Paget病[1]，个别转移性肿瘤能产生胰岛型异淀粉酶[7]。本文2例均为乳腺内单发肿物，与皮肤无粘连，位于外上象限。文献提及乳腺LRC大小为1.2～15 cm，平均2～3 cm，切面灰白、灰黄色，质地硬脆[8-9]。本研究肿瘤最大径分别为2.5 cm和1.0 cm，符合流行病学特点，肿物的切面和质地也与文献报道相符。

A:病例1的巢状结构; B:病例1的导管内癌; C:病例2的巢状结构; D:病例2的导管内癌图1 2例乳腺LRC的主要组织形态(×200)Fig 1 The main histological forms in two LRC cases (×200)

A:HER-2阴性; B: Ki-67阳性; C: ER阴性; D:PR阴性; E: GCDFP-15阴性; F: AB-PAS阴性图2 2例乳腺LRC的免疫组化及AB-PAS染色结果(×400)Fig 2 Immunohistochemical staining and AB-PAS staining in two LRC cases (×400)

乳腺LRC组织常常排列成巢状、片状或条索状，多数肿瘤的组织学级别为Ⅲ级。肿瘤细胞界限清晰，呈圆形和多边形，细胞浆丰富，呈透明空泡状或泡沫状，肿瘤细胞核圆形或椭圆形，部分细胞有明显的核仁，无明显多形性。一些病例也可出现嗜酸性胞浆，细胞异型性显著。肿瘤可伴有导管内癌和小叶原位癌[3,6,10]。电镜观察乳腺LRC的超微结构，发现肿瘤细胞高尔基体发达，其旁有较多大小不一的脂滴空泡，滑面内质网内有较多的电子致密物，表明脂质为肿瘤细胞的分泌产物，而非变性所致[9]。仅从组织形态上看，乳腺LRC与肿瘤细胞浆呈现空泡状、泡沫状或嗜酸性改变的其他类型乳腺癌很难鉴别。在诊断上有价值的方法是冰冻切片肿瘤细胞浆油红O染色阳性。由于冰冻切片诊断时，很少对乳腺癌进行分型，因此油红O染色在诊断LRC方面相对受限。

由于乳腺LRC少见，分子改变与肿瘤侵袭的关系尚未广泛研究。在Guan B等[11]的研究中，17例乳腺LRC HER-2蛋白的阳性率为100%。Shi P等[12]报道了49例乳腺LRC，肿瘤细胞HER-2蛋白的阳性率为71.4%，而ER和/或PR蛋白的阳性率仅为10.2%。研究显示乳腺LRC通常高表达HER-2蛋白而低表达雌孕激素受体。学者们推测乳腺LRC肿瘤细胞的增生可能与HER-2蛋白表达增高有关，而很少依赖雌激素和孕激素。HER-2蛋白的高表达可能是患者无病生存期缩短和预后差的原因之一[11,13]。本文2例的肿瘤细胞ER和PR蛋白均无阳性表达，这与文献报道的较为一致。然而2例的肿瘤细胞HER-2蛋白均阴性，推测HER-2蛋白并不是驱动这两例肿瘤细胞生长的重要因素。Ki-67蛋白表达情况在判断患者预后方面有重要作用。有研究显示，55.1%的LRC Ki-67阳性率≥30%，肿瘤显示出高增殖活性[12]。本文2例患者的Ki-67增殖指数均为30%，与以往研究结果相符，提示乳腺癌LRC患者预后较差。Varga等[14]研究发现乳腺LRC肿瘤细胞可以表达S-100蛋白，但本文2例肿瘤中S-100蛋白均阴性。少数学者认为乳腺LRC可以表现出弥漫性强表达乳铁蛋白和α-乳清蛋白[15]。

乳腺LRC的鉴别诊断包括原发性和继发性的胞浆呈空泡状、泡沫样或嗜酸性改变的乳腺肿瘤。本文病例1患者肿瘤细胞浆呈空泡状和泡沫样，主要与乳腺分泌型癌、组织细胞样癌、富于糖原的透明细胞癌及转移性透明细胞性肾细胞癌鉴别。(1)乳腺分泌型癌与本病例不同的是大部分为年轻患者，年龄<30岁，肿瘤排列呈实性、微囊或小管状，微囊状和小管状结构内常见分泌物，肿瘤细胞温和，异型性不明显，核染色质细，核分裂罕见。肿瘤细胞AB-PAS染色阳性。(2)乳腺组织细胞样癌与本病例不同的是肿瘤细胞粘附性差，胞浆除泡沫状和嗜酸性外，常含有粘液空泡，细胞核比较温和，常偏位。肿瘤细胞AB-PAS染色和GCDFP-15常常阳性。(3)乳腺富于糖原的透明细胞癌的细胞浆水样透明，细胞核多为高级别，有明显的异型性和多形性，肿瘤细胞AB-PAS染色阳性。(4)转移性透明细胞性肾细胞癌与本例不同的是泡巢状结构间富于血窦，肿瘤细胞浆成水样透明或嗜酸性颗粒样。肿瘤细胞表达Vimentin、CAIX、CD10及RCC蛋白。病例2患者肿瘤细胞胞浆呈泡沫样和嗜酸性改变，主要与乳腺大汗腺癌和皮脂腺癌鉴别。(1)乳腺大汗腺癌与本病例不同的是肿瘤细胞在胞核和胞质上一定程度保留大汗腺细胞的特点。由胞浆嗜酸和透明两种细胞构成，多数细胞异型性更明显，核大、核仁突出。肿瘤细胞AB-PAS染色阳性，GCDFP-15弥漫阳性。(2)乳腺皮脂腺癌与本例不同的是肿瘤由胞浆丰富、透明-泡沫状的皮脂腺样细胞和胞浆嗜酸的小的卵圆形-梭形的皮脂腺样外周样细胞构成，排列呈皮脂腺小叶样结构，常常伴有桑葚样鳞状上皮化生。

本文2例均有少量导管内癌成分，组织形态特殊，细胞较大，界限清楚，圆形或多边形，胞浆丰富呈泡沫样，这说明乳腺LRC常常有特殊形态的导管内癌成分。如果在乳腺肿物穿刺活检标本或术中冰冻标本内未见到浸润性癌成分，仅见到这种形态的导管内癌，提示肿瘤可能为浸润性癌，可能为形态特殊的LRC。

由于乳腺LRC发病率低，文献报道也较少，对该病的临床治疗和预后总结不多，患者能否真正从这些治疗方法中获益尚不明确。大部分乳腺LRC患者实行乳腺改良根治术，少部分患者行乳腺单纯切除或部分切除。由于腋窝淋巴结转移率高，术中清扫腋窝淋巴结很有必要。乳腺LRC术后可以很快发生转移，常常转移至肺、肝、骨等部位，因此，系统治疗在治疗中举足轻重。由于乳腺LRC很少表达ER和PR，因此对于ER和PR阴性的肿瘤，内分泌治疗难以发挥作用。这使传统化疗成为绝大部分术后患者的主要治疗方法。体外研究显示，与阿霉素相比，乳腺LRC对铂类和靶向微管的化疗药物(如紫杉醇和长春新碱)更敏感[16]。由于大多数乳腺LRC过表达HER-2蛋白，这些患者有可能从赫赛汀的治疗中受益[16]。除了上述的治疗外，根据乳腺癌治疗指南，对于伴有腋窝淋巴结转移的患者还应给予放射治疗[17]。

虽然关于乳腺LRC的病例报道较少，大多数学者认为患者的预后非常差，2年和5年的总生存率分别为64.6%和33.2%，中位生存时间在16～35个月之间[16]。本文2例患者尽管术后进行了化疗和放疗，但生存时间均较短，也说明了乳腺LRC患者的预后很差。研究发现，79.2%的乳腺LRC患者会发生腋窝淋巴结转移[11,16]，大多数患者在术后2年内发生远处转移[18]，本文1例在确诊时即伴有腋窝淋巴结转移。然而，对于乳腺LRC的预后因素尚无共识。腋窝淋巴结阳性是预后不良的重要指标，而年龄、组织学分级、肿瘤大小、HER-2蛋白表达和Ki67增殖指数能否帮助判断患者预后仍存在争议[11-12]。本文2例患者尽管术后进行了化疗和放疗，但生存时间均较短。