查尔森合并症指数对前列腺癌根治术后患者预后的评估价值

周宇权，徐嘉男，丁雪飞，栾 阳，黄天宝，王 飞，徐耀宗，陶华志，周广臣

(1.苏北人民医院 泌尿外科， 江苏 扬州 225001；2.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044)

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，病死率仅次于肺癌[1]。而在我国虽然发病率较低，但是随着筛查体检的普及，以及生活水平的提高，生活方式的改变，我国前列腺癌也呈逐年上升的趋势[2]。经过几十年的发展，出现了多种治疗方法治疗前列腺癌，比如手术，化疗[3]，放疗[4]，内分泌治疗[5]等，其中根治性前列腺切除术(radical prostatectomy,RP)是具有优越生存优势的局限性前列腺癌的治疗选择，能保留控尿能力[6]，并尽可能保留性功能[7]。适用于局部肿瘤同时也适合部分高危的前列腺癌[8-9]，前列腺根治术的预后和许多因素相关，如患者的年龄、肿瘤的分级分期，而前列腺癌的患者，常常合并各种慢性合并症，影响前列腺癌根治术的预后能力[10]，所以对于具有合并症的前列腺癌患者是否选择RP手术，以及预测具有合并症的患者RP术后可能出现的预后，成为泌尿外科医生关注的焦点。查尔森合并症指数(Charlson comorbidities index，CCI)是1987年查尔森等人总结临床经验，将合并症加权所创的评分系统，是许多肿瘤预后的重要指标。本研究探讨查尔森合并症指数对RP术后患者预后的评估价值，为将来前列腺癌患者个性化选择治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 对 象

选取2008年1月1日至2013年1月1日在苏北医院诊断为前列腺癌并接受腹腔镜下前列腺癌根治术患者的临床资料。纳入标准：(1)患者临床资料完整；(2)前列腺癌病理类型为腺癌。排除标准：(1)放弃治疗者；(2)外伤或意外死亡者。

1.2 研究方法

回顾患者的一般资料和临床资料，患者一般情况包括年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)。患者临床资料包括：既往基础疾病及预后计算出CCI(参照2016年Roffman的CCI评分[11]，见表1)、前列腺癌特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)、肿瘤临床分期(2010年AJCC前列腺癌肿瘤TNM分期标准[12])、穿刺病理分级(ISUP 2014 Gleason分级系统[13])、手术时间、手术失血量、术后病理切缘阳性情况，根据患者RP术后5年后患者患者的生存预后情况分成生存组与死亡组。

表1 查尔森合并症指数评分表[11]

1.3 统计学方法

使用SPSS23.0软件，计量资料用均数±标准差描述，计数资料采用构成比描述，以双侧P<0.05为差异有统计学意义，计量资料根据资料方差的齐性，使用独立样本t检验；计数资料用χ2检验。若P<0.05则纳入多因素Logistic回归方程，分析其对预后的影响，作查尔森合并症指数以及其他与术后5年生存率相关因素的受试者工作曲线(ROC曲线)。

2 结 果

2.1 基本资料

共收集符合标准的病例113例 ，年龄43～85岁，平均(70.37±7.68)岁， BMI(21.17±2.56)kg/m2，CCI 0～3分，平均(1.65±0.81)分，切缘阳性59例(52.2%)，手术时间(358.36±110.33)min，手术失血量(547.35±247.17)mL。

2.2 生存组与死亡组单因素比较结果

接受前列腺癌根治术后5年存活78例(69.0%)，死亡35例(31.0%)，单因素分析结果显示，死亡组患者的平均CCI、年龄、临床分期、病理分级均高于存活组患者且具有统计学意义(P<0.05)，其他指标两组间比较均无统计学差异(P>0.05)。将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示CCI、年龄、临床分期、病理分级与患者接受RP术后5年生存预后相关，具体表现为：高CCI、高龄、高临床分期，高病理分级是RP术后患者5年生存的独立危险因素，结果见表2及表3。

表2 RP术后5年时生存组与死亡组相关临床指标单因素分析结果

表3 RP术后5年时生存组与死亡组多因素Logistic回归分析结果

2.3 CCI、年龄、临床分期、病理分级以及4者合并预测概率的ROC曲线

将CCI、年龄、临床分期、病理分级代入Logistic方程，保存方程的预测概率，作为这4项指标的合并值，绘制患者RP术后5年生存预后的ROC曲线(图1)，结果显示CCI、年龄、临床分期、病理分级以及这四者合并预测概率的曲线下面积(area under curve，AUC)(95%CI)依次是0.699(0.591-0.807)、0.665(0.557-0.773)、0.688(0.581-0.795)、0.671(0.565-0.776)、0.814(0.730-0.898)。单独使用CCI预测患者RP术后的预后具有一定的预测价值(ROC曲线下面积0.699)，虽然预测价值不高，但将CCI结合患者的年龄、临床分期、病理分级，预测价值能显著提升(ROC曲线下面积0.814)。

图1 CCI、年龄、临床分期、病理分级以及四者合并预测概率的ROC曲线Fig 1 ROC curve of CCI, age, clinical stage, pathological grade, and combination of the four indicators to predict prognosis after RP

3 讨 论

前列腺肿瘤的治疗方案越来越丰富，比如手术、化疗[3]、放疗[4]、以及内分泌治疗[5]等。前列腺切除术(RP)具有保持控尿能力[6]等优势，并且随着手术技术的提高以及手术器械的发展，患者手术指征不断扩大，比如存在一些合并症的高龄患者，但是这些患者能否从前列腺癌根治术中获得更大收益却尚未明确。

查尔森合并症指数是一种简单、快捷评价患者基础疾病严重程度的评分系统，由查尔森于1987年提出，包含19种常见基础疾病，每种疾病的危险程度以分数的形式进行量化，使用方便，可在患者入院询问病史后快速得出，也可直接从病历资料中计算得出[11]。目前许多研究已表明，合并症对癌症患者生存率及预后有明显影响，尽管国外已有多篇文献报道应用CCI对前列腺癌手术预后进行预测[14-15]，但国内应用CCI预测前列腺癌根治术后患者预后的研究还较少。

本研究通过将接受过RP手术的患者，根据术后5年不同的生存预后状态分成生存组与死亡组，对可能与预后有影响的因素进行组间比较，发现CCI、年龄、临床分期、病理分级等4项指标存在统计学差异，提示CCI越高，年龄越大，临床分期越晚，病理分级越高对术后预后不利。进一步将CCI、年龄、临床分期、病理分级等4项指标结合起来评价RP术后患者的预后，发现经过Logistic方程回归的ROC曲线AUC值提升至0.814(0.730-0.898)，均大于单独使用CCI、年龄、临床分期、病理分级的ROC曲线的AUC值，能显著提高对RP术后预后预测的准确性。

本研究的局限性：首先，本研究为单中心回顾性研究，病例数较少，部分患者选择接受非治愈性治疗或者拒绝治疗，未纳入本研究中，存在潜在的选择偏倚。其次，本研究仅针对术后5年的预后进行分析，时间相对较短。除此之外，随着时间的发展，医生及患者对合并症的关注度以及治疗改善方案也可能发生变化，术者手术技术的改变，以及手术理念的变化也可能成为改变预后的因素。