七氟醚静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉在妇科腔镜手术中的应用

陈 孟 李春然 黄志良

在妇科临床上，应用微创手术具有疼痛少、效果好等优势，同时还能帮助患者更快恢复，降低并发症的发生率。但在腹腔镜手术中，气腹条件影响患者机体的血流动力学，因此手术中必须依靠高水平的麻醉方法与效果来降低机体出现的应激刺激。有学者研究结果显示[1]，妇科患者麻醉手术后还会出现短期的认知功能障碍情况，表现为病情波动、发作快速、夜间重而晨起轻，都会对其身体的恢复和日常的生活造成影响，还会延长患者的住院时间，延迟各项机体功能的恢复。伴随着当前手术量越来越大，患者应尽可能减少麻醉药的用量，提高效果，为了探讨有效且实用的麻醉方式，本研究选择80例本院收治的妇科临床腔镜手术病例，将采用不同麻醉方式的方法与效果整理为如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从本院2017年7月—2018年7月期间收治的行腹腔镜手术的子宫肌瘤疾病患者中选出80例，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组各40例。观察组年龄38～62岁，平均(48.9±4.2)岁；病程0.5～5年，平均(3.1±0.4)年；子宫肌瘤大小3～11 cm，平均(6.6±2.1)cm；个数在8～24个，平均(15.8±2.2)个；经美国麻醉师协会ASA分级为23例Ⅰ级和17例Ⅱ级。对照组年龄36～63岁，平均(48.4±4.4)岁；病程0.5～6.0年，平均(3.3±0.5)年；患者子宫肌瘤大小3～12 cm，平均(6.8±2.2)cm；个数8～25个，平均(16.2±2.2)个；ASA分级包括Ⅰ级22例和Ⅱ级18例。两组患者一般资料的年龄、病程、ASA分级、疾病类型比较无统计学差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①患者经诊断患有子宫肌瘤疾病，确诊为子宫肌瘤患者；②经ASA分级在Ⅰ级或Ⅱ级[2]；③患者此次手术前无其他呼吸系统、肝肾脏、糖尿病、高血压、心血管系统、免疫系统等慢性疾病；④患者48 h内未服用心血管类药物和阿片类药物；⑤患者及其家属均熟知本次调查研究流程，自愿配合研究开展并签署知情同意书。

排除标准：①患者因其他原因不适合进行腹腔镜手术；②存在肝肾功能障碍、呼吸系统或心血管疾病；③患有恶性占位性疾病；④存在精神病史；⑤不配合本研究开展，不签署知情同意书。

本次研究经医院伦理委员会批准。

1.3 麻醉方法

所有患者进入手术室以后我院为其提供常规监测并进行桡动脉测压，建立外周静脉通路，与NARCOTREND-Compact麻醉深度监护仪相连。患者术前半小时为其提供100 mg苯巴比妥(国药准字H13020689 北京中新制药厂)和0.5 mg阿托品(国药准字H12020348 天津金耀药业有限公司)肌注治疗。应用2 mg/kg丙泊酚(国药准字H20030115 四川国瑞药业有限公司)以及0.5 μg/kg瑞芬太尼(国药准字H20054256 宜昌人福药业有限责任公司)进行麻醉诱导，采用1 mg/kg阿曲库铵(国药准字H20060869 江苏恒瑞医药股份有限公司)静脉静注射。观察组患者先以面罩给予4%七氟醚(国药准字H20040772 江苏恒瑞医药股份有限公司)吸入，再给予1.2 mg/kg丙泊酚(国药准字H20030115四川国瑞药业有限公司)和0.5 μg/kg舒芬太尼(国药准字H20054256 宜昌人福药业有限责任公司)以及1 mg/kg阿曲库铵(国药准字H20060869 江苏恒瑞医药股份有限公司)静脉注射。术中给予(1 000±250 mL)液体，术中出血量约(100±25)mL，尿量约为(200±50)mL，所有患者均未输血。

1.4 观察指标

比较两组患者的麻醉效果，医疗人员为患者详细记录麻醉起效时间、患者拔管时间与睁眼时间。比较两组患者的血流动力学。时段分为t0麻醉诱导前、t1麻醉诱导后、t2气管插管、t3手术结束后，测量和比较患者的SBP收缩压、DBP舒张压和HR心率情况。比较两组患者的静脉麻醉药物使用量。比较两组患者的短期认知能力，采用简易精神状况检查法MMS测试患者麻醉诱导前、麻醉后6、12、24和72 h不同时段的认知能力，分值最高为30分，分值低于23分表示患者存在认知障碍[3]。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS 21.0统计学软件处理，计量资料以均值±平均差表示，采用t检验，P<0.05表示比较差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果及手术时间

观察组患者的起效时间、睁眼时间和拔管时间均比对照组患者短，P<0.05。手术时间略少，但比较不存在统计学意义，P>0.05。

表1两组患者麻醉效果及手术时间比较(n=40,min)

2.2 血流动力学指标

对照组患者的SBP、DBP在t1、t2段明显比t0更低，t0、t3段略高，观察组患者的t1段低于t0，P<0.05。而HR中对照组患者t1～t3均比t0明显提高，其中t1、t2段其显著性明显高于观察组，P<0.05。见表2。

表2 两组患者不同时段血流动力学指标比较 (n=40例)

2.3 麻醉药物使用量

观察组静脉麻醉药物使用总量为(112.6±18.2)mg，明显比对照组患者的(260.4±43.2)mg少，P<0.05。

2.4 短期认知功能水平

观察组患者诱导后24 h比对照组的认知功能水平高，P<0.05，其余时段两组比较无统计学意义，P>0.05。见表3。

3 讨论

子宫肌瘤是当前妇科临床上的常见疾病，针对子宫肌瘤严重的患者提倡采用手术方法进行治疗，而针对行腹腔镜下子宫肌瘤全子宫切除术的患者手术而言，采用全麻的方式有助于消除焦虑和紧张的消极情绪，其快速的麻醉诱导速度和安全性都能够保障腹腔镜手术的顺利开展[4]。但近些年来也有临床研究报告显示[5]，手术过程中所出现的应激反应很有可能导致患者的机体发生反应，比如下丘脑-垂体-肾上腺素的应激途径，会使得患者出现内环境紊乱、代谢紊乱等情况。在妇科手术临床上，一些患者的年龄较大，情况特殊，进行全麻的情况下还要充分考虑到患者应用药物的种类产生的影响以及麻醉药物剂量的调控[6]。还有临床研究资料显示，在一些麻醉药物能够发挥一定的松弛肌肉的效果外，很多药物均会对患者产生潜在危险因素[7]。医疗人员为患者建立CO2气腹是手术开展的必要过程，患者在其弥散吸收后其腹内压会显著增高，临床表现出心动过速、机体分泌激素增多、血压升高的情况，严重的还会引起神经-内分泌反应甚至颅内压增高、水肿等等，又进一步影响了麻醉的效果。

从麻醉深度的调控方面来看，全凭静脉麻醉在药物浓度的控制、注射剂量的调节方面具有一定的劣势，应用全凭静脉麻醉的麻醉方法对临床手术患者靶控输注可控性很好，而起效性、麻醉的深度都不具备优势，要加快起效时间，应用七氟醚静吸复合麻醉方法相比之下更好，并且还能有效降低各种静脉麻醉药物的使用量，与当前手术量越来越大，减少手术患者麻醉药物使用量和增加剂量的调控需求相符，这些静吸复合麻醉的优势也均在本研究的对比数据中有所体现。

七氟醚是目前国内较常用的吸入麻醉药，无恶臭味，对呼吸道无刺激性，不增加呼吸道分泌物，其全麻效能高，MAC在成年人为1.71%。且其血气分配系数低，仅0.69，经肺摄取后在血中的分压迅速升高，且大部分以原形从肺呼出，诱导、苏醒作用均很迅速，过程均平稳，麻醉深度易调控[8]。丙泊酚是当前常见的静脉麻醉药物，其起效快，代谢快，患者术后更快清醒[9]。丙泊酚进入人体内后，会有超过一半被患者的肝脏吸收，其余的被其他组织稀释，因此具有较高的安全性。但应用过程中需要注意其剂量，如果剂量超过了2.5 mg/kg就会对患者脑组织产生较为明显的抑制作用。瑞芬太尼是一种新型超短效u型受体激动剂，能够快速水解，在1 min内实现血-脑平衡，起效快，维持时间短。这种药物与芬太尼的效果相当，在1～3 min内到达高峰，及时反复使用对患者也不会造成不良反应，有很高的安全性。采用七氟醚静吸复合麻醉的方式为患者输注麻醉药物，具有较高的稳定性，通常不会引起患者血压或心率上的较大变化，且能够发挥手术应激的抑制反应，安全性与稳定性均较高[10]。

在本研究中，采用七氟醚静吸复合麻醉的观察组患者与采用全凭静脉麻醉的对照组患者相比，具有起效快、苏醒时间短、麻醉效果好等优势，此外对患者机体产生的血流动力学指标影响、认知功能影响均较小，保障患者更平稳的生命体征，而患者使用的麻醉药物总量也更少，具有更好的调控性，符合当前妇科腔镜手术越来越多，提倡降低患者麻醉使用量的需求，值得广泛推广应用。

综上所述，妇科临床的手术医师应紧密结合患者的实际情况，慎重选择更具优势的七氟醚静吸复合麻醉方法，控制药物剂量，保障麻醉效果，才能确保手术更顺利地开展。