支具辅助旋后-外旋型Ⅳ度踝关节骨折术后早期功能康复的疗效观察

刘 艳 谭艳庆 谭彩霞 李 雪

踝关节是人体最主要的负重关节，也是运动中最易损伤的关节之一，其发生率约占全身骨折的3.92%[1]，属于Lauge-Hanse 分型旋后-外旋型的患者占总数的一半以上[2]，临床较为常见。其中旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折因损伤内、外、后踝及内外侧副韧带等多个结构，属于不稳定型踝关节骨折，若患者得不到及时有效的治疗将引起下肢力线改变、关节畸形等并发症，远期形成创伤性关节炎，从而引起关节功能障碍，影响肢体功能，通常情况下此类型骨折需行手术治疗[3-5]。踝关节既要求有良好的稳定性以保证其负重功能，又要求良好的灵活性满足行走功能，目前，这类不稳定型踝关节骨折强调解剖复位、坚强固定以恢复踝关节匹配关系[6]，踝穴稳定性可以通过内固定达到要求，而其功能的恢复更多依赖术后的康复治疗，临床上许多术后解剖关系恢复较好的踝关节骨折仍遗留功能障碍，其原因与术后康复的时机和方法不当密切相关[7]。我院自2016年1月—2017年12月，使用踝关节支具辅助旋后-外旋型Ⅳ度骨折脱位术后患者功能康复，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年1月—2017年12月收治的踝关节骨折脱位患者34例，均为新鲜闭合性骨折，依据Lauge-Hanse分型为旋后外旋型Ⅳ度，所有患者均行切开复位内固定治疗，18例术后第二天开始佩戴卡盘式可调节踝关节支具辅助功能锻炼，其中男11例，女7例；年龄21～58岁，平均37.2岁；受伤原因：高处坠落伤7例，运动伤10例，车祸伤1例；伤后至手术时间3～7天，平均4.3天。16例术后传统石膏外固定予以保护，并指导患者进行功能锻炼，其中男9例，女7例；受伤原因：高处坠落伤7例，运动伤9例；年龄23～56岁，平均36.3岁；伤后至手术时间3～8 天,平均4.5天。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：新鲜闭合性踝关节骨折，年龄18～60岁，男女不限，入院后行X片、CT、MRI等辅助检查明确诊断为Lauge-Hanse分型旋后外旋型Ⅳ度，入院后2周内行切开复位内固定术。

排除标准：合并颅脑脊髓损伤者，合并血管神经损伤者，合并同侧下肢其他部位骨折，开放、陈旧性踝关节骨折及其他类型踝关节骨折。

1.3 治疗方法

所有患者入院后予二夹板超踝外固定，并予本院制剂伤科黄水外敷(由本院中药房统一供应)，伤科黄水功效：抗炎消肿，活血化瘀，祛腐生新，用于跌打损伤、软组织及骨骼急性损伤。冷敷并抬高患肢以帮助消肿，待软组织条件成熟后即送手术室硬膜外麻醉下行切开复位内固定术，术后常规抗生素预防感染3 d，依据“动静结合、循序渐进”的原则对患者进行康复指导。

支具组：术后第2天即佩戴踝关节支具予以保护。第1周：第1～3天患者在支具保护下行足趾主动屈伸活动，30 分钟/次，每日3次，3天后主、被动屈髋、屈膝运动，同时做直腿抬高练习，患者将下肢抬起离床面5～10 cm，坚持10 s后放下，锻炼股四头肌至疲劳为止。术后第2～4周：患者术后第2周开始行主被动踝关节跖屈、背伸运动。测试患者可以忍受的屈伸范围：首先由康复师将患者踝关节跖屈至患者可忍受的最大角度，记录卡盘刻度，然后将踝关节背伸至患者可以忍受最大角度并记录刻度，将支具活动度调节至此范围，患者在此范围内做踝关节主动屈伸活动，鼓励患者反复极度背伸并坚持5 s，然后再极度跖屈并坚持5 s，练习30 min，拆除支具做主动踝关节内外翻活动20 min，然后重新佩戴将踝关节分别固定于极度屈、伸位(患者可以忍受的位置)各5 min，锻炼完毕后予冰袋外敷20 min，以减轻肿胀。每天重复此过程2次，此后在前一天基础上依据患者耐受情况逐渐增加活动度数。第4～6周：患者在支具保护下行踝关节力量对抗训练，同样以患者可以忍受为宜，每次30 min，2次/天。第6～8周：依据患者X线情况开始拄拐部分负重，8周后逐渐弃拐完全负重。

传统组：术后予石膏外固定保护患肢。术后第1周：第1～3天在石膏保护下行足趾主动屈伸活动，每次30 min，每日3次，3天后主、被动屈髋、屈膝并直腿抬高以锻炼股四头肌，至疲劳为止。术后第2～4周：患者锻炼时拆除石膏，鼓励患者主动踝关节屈伸及内外翻活动，每次60 min，疲劳时可稍做休息，2次/天，锻炼完成后冰敷20 min，并重新佩戴石膏，予以保护。第4～6周：拆除石膏，予以踝关节力量对抗训练，以患者可以忍受为宜。第6～8周：依据患者X线情况开始拄拐部分负重，8周后逐渐弃拐完全负重。

1.4 疗效评价

术后每月定期复查X片并随访。比较术后第1个月两组患者踝关节跖屈、背伸活动度及VAS疼痛评分情况。术后6个月根据美国足踝矫形协会的足踝评分(AOFAS)标准：总分100分，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下，比较两组患者评分及优良率。康复期间记录患者内固物松动、骨折移位等不良事件，以期评价支具辅助踝关节骨折术后康复的早期疗效和安全性。

1.5 统计方法

数据采用SPSS 25.0进行统计学分析，对计量资料采取独立样本t检验，对计数资料采取采用2检验，统计量P<0.05有统计学意义。

2 结果

34例患者均得到完整随访，所有切口一期愈合，未出现术口感染、内固定物松动、复位丢失等并发症，术后1个月两组患者VAS疼痛评分比较无统计学意义(P>0.05)，但支具组跖屈明显优于石膏组，两组比较有统计学意义(P<0.05)，具体见表1。术后6个月石膏组功能评价优良率优于石膏组，但两组比较无统计学意义(P>0.05)，具体见表2；支具组AOFAS评分(86.9±6.95)明显优于石膏组(80.6±9.26)，两组比较有统计学意义(t=2.269,P=0.030)。

组别VAS评分/分跖屈角度/(°)背伸角度/(°)支具组2.7±1.6730.8±3.9317.5±3.53石膏组3.5±1.2726.9±4.4314.1±3.28t值1.5132.7632.929P值0.140.0090.006

表2 术后6个月两组患者功能评价 (n)

3 讨论

踝关节由胫腓骨下端及距骨构成，是人体最重要的负重关节之一，站立时承受体重的1.25倍，而运动时可达体重的5.5倍[8]，由于承受了较大负荷，踝关节在运动失衡的情况下尤其容易损伤骨折。Goost等[9]最近的研究显示，踝关节骨折的发生率为174/10万人，且呈逐年上升的趋势。踝关节骨折多由间接暴力引起，临床上常用的Lauge-Hanse分型依据损伤时足的位置和暴力作用方向划分为旋后-外旋型、旋前-外旋型、旋后外展型及旋前内收型四个基本类型，其后又依据损伤程度分为各个亚型，此分型可以较好地理解踝关节骨折时的损伤机制和解剖结构。在踝关节骨折中旋后-外旋型临床最为常见，约占所有踝关节骨折的50%[10]，其中Ⅳ度骨折伤及踝关节多个结构，是最严重的一种类型。根据Neer稳定环理论，胫腓骨远端、距骨、内外侧副韧带和下胫腓联合复合体共同组成一个环形稳定结构，其中2个以上结构损伤通常会造成踝关节不稳[11]。生物力学研究显示，距骨移位1 mm，承重关节的覆盖面积将减少42%，若距骨外移3 mm关节覆盖面将减少60%[12-13]。踝关节负重的基础在于距骨和踝穴的高度匹配，其治疗效果取决于解剖结构的精确复位，因此，此类型骨折多采取手术治疗[14-15]。手术的目的是复位并稳定骨折端，为患者早期功能锻炼提供条件，而术后一套合理的康复方案对患者功能的恢复同样重要。

踝关节骨折术后超过10%的患者因出现各种并发症而导致功能不满意[9]，其原因在于炎症等应激反应造成局部肿胀、疼痛、血液循环障碍等问题，而手术亦属于创伤性的介入手段，加重了软组织破坏和局部的炎症反应，后期因软组织瘢痕化、粘连而引起关节僵硬，严重影响患者关节功能和生活质量[16-17]。合理的康复训练可以促进血运，加速消肿，促进骨折愈合，避免瘢痕粘连，从而促进踝关节功能的恢复[18-20]。由于踝关节骨折类型多样，患者有个体化差异，目前尚无一套统一的康复方案和康复工具。通常情况下，患者术后使会用石膏托外固定一段时间，再嘱咐患者进行康复训练，然而这种做法存在一些问题:①由于患者因疼痛而惧怕锻炼;②患者在锻炼时因需要拆卸石膏托，而无法提供保护，且绷带包扎的方式使用起来很不方便;③患者踝关节活动情况难以跟踪，没有一个明确的康复目标，临床上效果并不理想。随着现代康复医学的发展，各种类型和功能的支具已广泛应用于临床，常见的足踝矫形器有带踝关节塑料矫形器、金属条足踝矫形器、软性足踝矫形器等[21]，均可应用于踝关节扭伤、踝关节骨折术后康复等[22]。其拥有优良的生物力学性能和个体化的设计，可有效固定保护患肢，并纠正和预防畸形[23]。目前，越来越多学者提倡术后早期功能锻炼，佩戴功能支具，在支具保护下早期负重并行康复治疗[24-28]。Egol等[29]随机对照了使用踝关节支具和石膏外固定治疗踝关节骨折，治疗6周后支具组踝关节功能优于石膏组，比较有统计学意义，且佩戴支具早期功能锻炼可降低潜在费用、提高远期功能、降低相关并发症，Cimino等[30]将51例不稳定型踝关节骨折术后行功能康复患者随机分为支具组和石膏固定组，并在术后6周负重，结果支具组72%的患者背伸超过15°，而石膏组仅37%的患者背伸超过15°，Drakos[26]的一项文献回顾发现，相比石膏外固定，踝关节骨折后应用踝部支具固定患者可以获得更好的活动度和功能评分，并且有着更低的DVT发生率。

本组患者使用的均为数字卡盘调节式支具，可通过表盘刻度调整支具活动范围，笔者通过使用发现其优点有：①早期功能锻炼时，过度活动可能引起骨折进一步损伤和内固定的松动，卡盘式支具角度可调节，可根据患者个人活动度和耐受情况设置安全角度，避免异常活动而引起内固定松动；②其设计符合“动静结合、循序渐进”的康复理念，可在康复过程中逐渐增加活动角度，逐步使患者安全有效的恢复功能；③针对部分因疼痛而畏惧主动锻炼的患者，支具在屈伸训练时不必拆卸，可在运动过程中予以保护，减少患者恐惧心理，支具调节至患者能忍受的角度并维持固定，每日增加固定角度，可诱导患者逐渐耐受增大的活动范围；④使用方便，可随时拆卸和佩戴，患者自己和陪护人员即可操作。 从本组研究结果看，两组患者在术后1个月的VAS疼痛评分虽无统计学差异，但支具组跖屈、背伸角度明显优于石膏组，两组比较有统计学意义(P<0.05)，说明支具组较传统石膏固定组可更快促进踝关节术后功能恢复，术后6个月AOFAS踝关节功能评分标准支具组优良率为88.9%，石膏组为81.3%，两组比较虽无统计学意义(P>0.05)，但支具组最终评分明显优于石膏组，两组比较有统计学意义(P<0.05)，说明支具对踝关节骨折术后早期功能康复疗效确切。

综上所述，踝关节支具具有使用方便、安全可靠的优点，可以针对患者个人耐受情况做针对性训练，通过对患者功能锻炼指导，能明显促进踝关节旋后-外旋型Ⅳ度骨折脱位术后早期功能恢复，是一种有效的术后康复手段。