网袋成形术治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折的临床观察

于 淼 郭丹青 张顺聪 邓再冲 李永贤

经皮椎体强化术(PVA)能明显缓解骨质疏松性椎体骨折(Osteoporotic Vertebral Fractures, OVF)患者的疼痛，改善功能，但水泥渗漏仍旧是最多发、甚至引起严重后果的并发症。后壁破裂的椎体骨折因水泥容易沿后壁骨折线向椎管内渗漏，可造成脊髓、马尾神经及神经根受压，是椎体强化术的相对禁忌症[1]。经皮网袋后凸成形术(Vesselplasty，VP)可有效防止水泥渗漏[2]，可应用于后壁破裂的椎体骨折[3]，并能够降低椎体塌陷率[4]。因此，本研究将对比网袋和球囊后凸成形术在治疗A3型OVF中期随访的临床疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性纳入广州中医药大学第一附属医院脊柱科接受编织网袋成形术患者，纳入标准：①2016年1月及以后入院手术患者，为首次发生OVFs，手术方式为网袋或球囊后凸成形术，年龄≥60岁，手术椎体不超过一个；②以腰背部疼痛为主，无下肢神经症状；③双能X线吸收法(DEXA)测量骨密度(BMD)T≤-2.5SD；④行MRI证实骨折椎体T1加权像呈低信号，T2加权像、脂抑像呈高信号；⑤CT横断面扫描可见椎体后壁有骨折线影，后壁有破损，伴单一终板骨折，根据最新胸腰段骨折AO分型原则[5]为A3型骨折；⑥随访时间≥12个月；⑦腰背痛VAS评分≥5分。排除标准：①有后方韧带复合体损伤；②合并脊柱侧弯、严重后凸畸形，严重的心肺疾病，髋膝骨性关节疾患影响功能活动；③既往脊柱内固定手术史(包括椎体强化术)；④脊柱感染、肿瘤等引起的非骨质疏松性病理骨折。

至2016年12月，共纳入33例33个椎体，两组基线资料无明显差异，见表1。

表1 患者基本资料

1.2 手术方法

1.2.1 编织网袋后凸成形术 局部麻醉下，患者俯卧于手术床上，腹部悬空，C型臂X线机透视定位伤椎，确定穿刺部位。全程操作在双平面透视下进行，胸腰椎均采用双侧经椎弓根进针法，局麻后穿刺针经椎弓根穿刺入椎体。通过工作套管插入网袋，调配好一定粘度骨水泥，在成团早期时推入网袋内；最后在腔隙中追加灌注骨水泥，骨水泥完全固化后拨出套管。切口缝合1针, 敷无菌创可贴。第二天指导患者佩带支具后下地行走。

1.2.2 经皮球囊后凸成形术 局部麻醉下，患者俯卧于手术床上，腹部悬空，C型臂X线机透视定位伤椎，确定穿刺部位。全程操作在双平面透视下进行，胸腰椎均采用双侧经椎弓根进针法，局麻后穿刺针经椎弓根穿刺入椎体。经工作套管将可扩张球囊导入椎体, 使其位于患椎前3/4处，造影剂注入球囊扩张后取出。采用单球囊双侧交替扩张，随后推入已调配好的骨水泥。若骨水泥靠近椎体后缘约5 mm应立即停止注射。依序拔出工作套管, 切口缝合1针, 敷无菌创可贴。第二天指导患者佩带支具后下地行走。

1.3 观察指标

记录术中骨水泥注入量，水泥渗漏部位(椎管内、椎间隙、椎旁、静脉丛)。分别在术前、术后1天及末次随访时拍摄正、侧位X线片，测量伤椎椎后凸Cobb角，后凸cobb角采用伤椎上下终板平行线的夹角[6]。采用视觉疼痛模拟评分(VAS)和Oswestry 功能障碍指数(ODI)评估临床效果。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的计数资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，多组数据两两比较采用单因素方差分析(ANOVA,F检验)，P<0.05 为有统计学意义。

2 结果

33名患者均顺利完成手术，术后随访12～19个月，网袋组(13.7±3.1)个月，球囊组(14.1±2.3)个月。

①两种术式患者术后骨水泥总渗漏率差异有统计学意义(P<0.05)(见表2),网袋组显著低于球囊组，但椎管内渗漏、静脉丛渗漏率差异无统计学意义(见表2)；②两种术式骨水泥注入量差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)，至末次随访均无神经症状，无感染、血栓等并发症；③随访期间，球囊组有2名患者发生相邻节段骨折，分别在术后1个月及19个月出现，而网袋组未发现，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)；④两组患者术后1天及末次随访疼痛(VAS)、功能障碍(ODI)均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)，但两种术式间比较差异无统计学意义(见表2)；⑤两种术式术后1天、末次随访患椎cobb角均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)，而末次随访与术后1天比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)；两种术式间比较cobb角差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)；⑥网袋组有1例于术后半年,球囊组有1例于术后8个月X光正位片骨水泥周围出现“光圈征”，提示骨水泥松动，末次随访时椎体轻度塌陷，患者无明显症状，此两例患椎均为陈旧骨折不愈合。

表2 两组患者临床结果数据组间比较 (n)

表3 两组患者临床数据组内比较

注：1)组内术后1 d与术前比较；2)组内末次随访与术前比较；3)组内末次随访与术后1 d比较

3 讨论

骨质疏松症(Osteoporosis, OP)是一种以骨量减少和骨组织结构性破坏为特点的系统性疾病。仅在美国，每年就有超过两百万例骨质疏松导致的脆性骨折发生，治疗费用巨大。椎体压缩骨折是最常见的脆性骨折。目前，骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures, OVCFs)已经成为世界范围内老年人群主要的健康问题之一。欧洲统计资料表明，每年约有140万患者发生本病，高于骨质疏松性髋部骨折的发生率。本病在严重影响患者生活质量、增加老年患者致残率及死亡率的同时，还大大地增加了公共卫生系统的负担。虽然多数OVCFs病例的疼痛会随自然病程的进展逐渐缓解，但不少患者的躯体疼痛会持续存在。如果患者出现持续疼痛，保守治疗则往往难以奏效。快速疼痛缓解、早期离床功能锻炼是治疗高龄人群OVCFs的首要目标。对于疼痛性OVCFs，椎体强化术是很好的选择[7]。更重要的是，该术式是一种经皮穿刺治疗疼痛性OVCFs的微创手术，损伤小，并发症少，安全性高。该手术早期即可稳定骨折，缓解疼痛，使合并症较多的老年OVCFs患者可以早日离床功能锻炼，从而提高生活质量，减少并发症发生。

经皮椎体强化术已经广泛运用于骨质疏松性或病理性脊柱骨折。但最大的并发症在于水泥渗漏[8]，尽管传统PVP术显示出了较高的安全性和缓解疼痛方面的有效性，但仍有严重并发症的报道，多数是由于骨水泥渗漏引起的。其渗漏率由平片上观察到的7%到CT观察到的82%不等。骨水泥渗漏是椎体成形术中最常见的不良反应之一，PVP术的渗漏率可达87.5%；尽管多数患者没有症状，但是偶尔会导致严重后果如截瘫、神经损害、心肺的骨水泥栓塞以及心脏穿孔。最常见的局部渗透位置是椎体周围软组织和椎体周围静脉。通过X线平片难以评估骨水泥渗漏，因而临床医生通常低估了骨水泥的渗漏率。评价骨水泥渗漏的金标准是CT扫描和渗漏量的定量分析。尽管骨水泥的渗漏并不一定引起有症状的并发症，但少量的和无症状的骨水泥渗漏具有极高的发生率，因而仍然是严重并发症的危险因素。

BKP相对传统PVP水泥渗漏率更低，因其预制的椎体空腔可减小注射的压力而降低渗漏风险，但报道的渗漏率仍高达4.8%～39.0%[9]。水泥渗漏最严重的两大并发症为肺栓塞和神经损伤[10]。伤椎后壁的破裂易引起水泥向椎管内渗漏，造成神经损伤，因而爆裂骨折曾被列为椎体强化术的相对、甚至绝对禁忌症。即便采用球囊扩张，椎体后壁破损的椎体也面临更高的后方渗漏率，Molloy等[11]研究发现BKP治疗病理性骨折，后壁缺损的患者后方渗漏率为11.2%，而后壁完整的患者后防渗漏率仅为1.2%。

网袋成形术的核心部件是使用一种高分子聚乙烯材料制成具有弹性的骨填充网袋，通过灌注骨水泥使网袋膨胀，当骨水泥填充至网袋的设定体积后，少量的骨水泥可透过微小的网孔渗漏到网层外，与骨组织结合，网袋的应用减少了水泥的渗漏风险。有研究[12]证实网袋后凸成形术在治疗骨质疏松性椎体骨折中可显著降低骨水泥渗漏风险。与传统PVP和 PKP术相比，网袋成形术在取得同等临床效果的同时，显著降低了术后渗漏率[13]。

本研究结果说明网袋成形术与后凸成形术在恢复椎体高度、后凸角、水泥注入量无统计学差异，均能明显减轻疼痛、恢复功能活动，网袋成形术的总体渗漏率为6.7%，显著低于BKP的42%，但二者在后方椎管内渗漏率方面无统计学差异。

在我们的研究中，两组患者术后后凸角改善无统计学差异，这与既往研究结果类似。

另外，因本研究随访时间较短，为12～19个月，需要进一步长期观察其塌陷情况。本研究中共有2例术后出现骨水泥周围光圈征，提示更高的椎体再塌陷风险。Kim等[14]研究发现光圈征与术前椎体内骨坏死、骨水泥的块状分布及应用球囊扩张密切相关。

椎体强化术中骨水泥的注入量仍有争议。虽然有了大量的临床研究和文献系统评价，但是术中骨水泥使用量的结论依旧是矛盾的。有的观点更多的水泥在止痛的同时，可以更好地复位患椎，纠正力线，减少临近椎体骨折的发生率；而有的研究则认为少量水泥即可达到目的，骨水泥量的增加不仅不会得到更好的结果，反而会因为应力集中而增加临近椎体骨折的风险以及骨水泥渗漏的风险。本组患者中我们采取了较大量的骨水泥注入方案[15]，两组患者骨水泥注入量无明显差异，但由于网袋的存在，VP患者骨水泥渗漏率低于PKP。

综上所述， VP可有效降低骨水泥渗漏率，临床疗效方面与传统BKP相当，可明显缓解患者疼痛及改善功能活动，改善椎体后凸畸形，恢复及维持椎体高度。网袋成形术在治疗A3型OVF的中期疗效是安全、有效的。

5 典型病例

见图1、图2。

注：A:侧位X光显示T12、L1压缩骨折；B：矢状位CT显示T12、L1骨折，L1后壁、上终板破裂，椎体内真空征；C～E:MRI显示L1椎体T1W低信号，T2W、脂抑像高信号，为责任椎体，T12为陈旧骨折；F～G:经皮网袋成形术治疗后X光，水泥弥散良好，无渗漏，椎体高度部分恢复；H～I:术后1年X光正侧位，骨水泥界面明显，水泥未见明显移位

图1病例1，梁某，男，80 y，腰痛伴活动受限1月余

注：A：X光侧位显示T12椎体压缩骨折；B:CT扫描显示T12塌陷明显伴上终板、后壁破损,椎体内见真空征；C～E: MRI显示T12椎体T1W低信号，T2W、脂抑像高信号，为责任椎体；T1W、T2W见其它节段椎体异常信号，可疑为其它病理性骨折，术中取椎体组织活检，病理证实为骨质疏松骨折；F～G:经皮球囊后凸成形术治疗后X光正侧位，骨水泥填充满意，水泥块状分布，椎体高度部分恢复；H～I:术后1年X光正侧位

图2病例2，潘某，女，71 y，腰背部疼痛1月余