基于DRGs数据的死亡病例分析

张文欣 储 敏 梁海航

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)是把不同的病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类，病例标准化使得同一疾病组中的病例具备了良好的可比性。DRGs按死亡风险分级将死亡病例分为低、中低、中高、高风险死亡4大类，其中 “低风险死亡率”反映那些病情并不严重的病例发生死亡的概率，患者死亡原因很可能不在疾病的本身而在临床诊疗过程，提示诊疗或管理过程可能存在问题，是反映医疗质量和评价医疗安全的敏感指标。不同死亡风险分级死亡率较总体死亡率更能科学地评价医院整体医疗质量及进行医院、专业之间横向对比[1-2]。本文对某三甲医院2015年1月—2017年12月死亡病例按死亡风险分级进行分析，以期发现在临床诊疗和病案管理中存在的问题。

1 资料与方法

“死亡风险级别”的定义：零死亡风险评分为“0”分者表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例；低死亡风险评分为“1”分表示住院死亡率低于负一倍标准差；中低死亡风险评分为“2”分表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间；中高死亡风险评分为“3”分表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间；高死亡风险评分为“4”分表示住院死亡率高于正一倍标准差。采用CN-DRGs分组方案及北京地区标杆，将某院2015年1月—2017年12月出院患者首页数据导入分组器，根据分组结果计算总体死亡率及各风险组死亡率，分析各死亡风险组的专业分布特点。采用SPSS 13.0对数据进行统计分析，计数资料采用百分率表示，3组间差异比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体死亡率

2015年1月—2017年12月该院共有1436例住院患者死亡，年度总体死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2015—2017年总体死亡率 (n)

2.2 各死亡风险组构成

3年低风险组死亡共23例，死亡率有逐年上升趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；中低风险组死亡3年共80例，死亡率差异无统计学意义(P>0.05)；中高风险组死亡3年共320例，死亡率逐年下降，差异有统计学意义(P<0.001)；高风险组死亡共926例，2016年死亡率明显上升，高达10.342%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各死亡风险组构成 [病例数(死亡例数/%)]

2.3 死亡病例专业分布

3年死亡病例数前3位专业均为MCDE、MCDF、MCDB；2015年有6个专业死亡率大于1%，分别为MDCZ、MDCE、MDCF、MDCH、MDCV、MDCB；2016年有7个专业死亡率大于1%，分别为MDCZ、MDCE、MDCF、MDCH、MDCV、MDCB、MDCQ；2017年有7个专业死亡率大于1%，分别为MDCA、MDCY、MDCS、MDCE、MDCV、MDCH、MDCF。3年低风险死亡专业分布：MCDO 7例，MCDI 4例，MCDF 3例，MCDN 3例，MDCD2例，MDCB、MDCC、MDCK、MDCL各1例。3年高风险死亡病例数按高到低排列前6位专业为MCDF、MCDG、MCDB、MCDI、MCDH、MCDE；中高风险死亡病例数按高到低排列前6位专业MCDL取代了MCDI。专业MDCT、MDCU、MDCW无死亡病例。见表3。

2.4 对存疑低风险死亡病例的分析

23例低风险死亡病例，其中妊娠、分娩及产褥期(MDCO)专业最多，共7例。CN-DRGs分组方案使用的标杆按北京市三级甲等医院数据进行测算，MDCO为零风险或低风险组。作为省级医院，经常接收其他医院或基层医院的危重孕产妇转诊，一些患者来到医院时已经失去了最佳治疗时机，即便患者来院时已生命垂危，按DRGs分组规则，仍然分组到低风险死亡组。1例眼疾病及功能障碍(MDCC)患者伴有终末期肾病，眼科手术后死亡，术前安全性评估欠充分。另有4例考虑主要诊断选择不当导致进入低风险死亡组，具体分析如下。

例1，女，68岁，因“左膝关节疼痛，活动受限20余天”入住骨科。MRI检查示宫颈癌并左髋关节转移，左股骨颈病理性骨折。彩超示宫颈区域低回声肿块，病变侵犯阴道上段，左胫后静脉血栓形成；宫颈活检示为鳞状细胞癌。住院第十天突发病情变化，抢救无效死亡，首页填写 “可疑肺栓塞”为主要诊断， 编码员认为“可疑肺栓塞”为住院后发生，依据本次主要操作为宫颈活检术，主要编码宫颈恶性肿瘤，最后分组至NE13。患者因恶性肿瘤髋关节伴病理性骨折住院，应作为主诊，分组至IU31或IU33，死亡风险等级为3级或4级。

例2，男，42岁，“推土机砸伤后左下肢出血、畸形伴意识障碍15 h”入院，院外实施心肺复苏、气管插管、机械通气等处理。入院后急诊行左小腿中上段截肢术，住院2 d死亡。主要诊断左小腿开放性毁损伤，分组至IS31。此为存疑病例，有认为是否应该选择更为严重的状态作为主要诊断，而不是一定要遵循主要诊断与主要手术相对应原则；也有认为主要诊断与主要手术选择并无不妥，反映出高危病患者决定手术时机的医疗行为是否妥当。

表3 3年死亡病例专业分布

例3，女，54岁，“宫颈癌IIB期术后2年，腹胀痛5 d” 入院，彩色超声：脐周偏左不均质肿块(87 mm×59 mm)。入院行CT引导下腹腔肿物穿刺活检术、腹腔姑息性放疗。临床主要诊断“腹腔转移性浸润性鳞状细胞癌”，编码员错误选择宫颈恶性肿瘤作为主要编码，导致分组NE13，如果腹腔继发恶性肿瘤作为主要诊断，则分组至RT13或RT15，死亡风险等级为4级或3级。

例4，男，11岁，因“发热23 d，全身多发皮下肿物19 d”入院。血及分泌物培养出金黄色葡萄球菌，给予抗感染、脓肿切开引流等治疗。主要诊断多发性化脓性关节炎，分组至IH24。该病例脓毒血症导致全身迁徙性脓肿，是根本的病因，应作为主要诊断，分组到SR11，死亡风险等级为4级。

3 讨论

3.1 经DRGS风险调整后的死亡病例分析更为科学和客观

国内有作者对北京市7家三级医院2005年16万出院病例首页数据在DRGs分组基础上进行出院病例死亡风险评分[3]，然后分别计算各医院不同风险级别病例的住院死亡率，并以此为指标评价医院的医疗质量。结果发现不同医院收治的病例其死亡风险类型不同；粗死亡率最低的医院低死亡风险病例的死亡率却高于7家医院低风险死亡率的平均水平，说明这家医院医疗风险管控可能存在问题。相比于粗住院死亡率，DRGs死亡风险分级增加了病例的可比性，使医院之间的医疗质量评价结果更为可靠。

也有作者利用DRGs死亡风险分级，通过不同风险分级患者死亡率进行医院内部各科室之间的医疗质量和医疗服务绩效比较[4-5]。在使用出院人数、平均住院时间、次均费用、死亡率、危重患者率等传统指标进行管理时，医生极有可能选择性地收治轻症患者来降低平均住院时间和次均费用；也无法反映出死亡病例是由于自身疾病危重难以救治还是因为临床诊治过程中出现差错而导致死亡。DRGs作为现代化医院管理工具，DRGs组数、DRGs总权重数、病例组合指数、费用效率指数、时间效率指数、低风险组死亡率等指标相互制约、相互关联。应鼓励临床医师收治疑难危重患者，提高CMI值，同时提高诊疗技术和医疗质量来缩短住院时间、减少治疗费用和保障患者安全。

考虑到专业特点及患者病情变化后可能转重症监护，本文并未对死亡病例的科室分布进行分析及对各科室医疗质量进行对比。本组资料从总体死亡率比较，3年无统计学差异，但应用DRGs工具进行死亡风险分级调整后，可以看到中高风险死亡率逐年下降，说明中高风险组所分布的专业诊疗水平和风险防控有较大的提升。死亡风险分级使不同的专业之间的死亡病例具有可比性，不仅有利于临床和医院管理者分析低风险死亡病例诊疗过程是否存在问题，还可以通过对各风险组死亡率分析，改善服务流程，提高诊疗水平，从而推动医疗安全和医疗质量的持续改进。

3.2 疾病分类与手术操作分类数据库对分组的影响

虽然国际疾病与手术操作分类(ICD-10，ICD-9-CM-3)为我国国家标准，但由于历史原因，存在各地甚至各家医院根据需要进行尾码扩展，导致不同省份、不同医院使用不同版本的乱象。而CN-DRGs使用的是北京临床版疾病分类库和手术操作分类库，如果医院使用的不是北京临床版数据库，在导入首页数据前之前，需要进行疾病和手术操作分类数据库匹配。如果简单采用模糊分组(匹配到亚目)，可能会导致一些病例不能入组或分组错误，如直肠恶性肿瘤分组至CR11、CR13(疑难眼科疾病，伴有严重并发症或伴随症或伴有一般并发症或伴随症)；高钙危象分组至眼科疾病；狼疮性肾炎分组至大脑功能失调。DRGs分组错误导致病例的死亡风险等级发生错误，数据分析就会产生偏差。数据库匹配工作量大，难免会有遗漏和差错，因此，对未能入组的病例，首先要确定数据库匹配的正确性。

3.3 主要诊断选择对死亡病例分组的影响

DRGs对主要诊断的选择要求极为严格，不同的主要诊断可能会导致病例进入完全不同的分组。国卫办医函〔2016〕604号虽然对主要诊断选择有了比较明确的规定，但还有一些问题在专家之间未形成共识，缺乏统一标准，如多次转科、特殊复杂病例的主要诊断选择[6]。落实到具体临床实践，面对复杂的病例，临床医师和编码员意见不同时，则需要进行有效的沟通，不断互相促进、优势互补，提升编码准确性，保证基础数据的完整、有效。而对每一例低风险死亡病例，在判断是否存在医疗环节质量安全问题之前，无论是临床和病案编码，双方均需进行讨论分析，是否存在选择了错误的主要诊断，避免由于首页数据质量问题导致错误的分组。

3.4 重视首页质量

DRGs分组结果与首页质量密切相关，分析DRGs数据更容易发现疑似问题病历。对未入组和死亡病例数据进行深入的分析和核查，更容易发现首页填写和编码存在的问题[7-8]。如果直接将存在首页质量导致不准确得分组结果作为医疗质量或绩效评价可能会带来负面的影响。医师在选择主要诊断时，容易沿袭医学教育的诊断书写习惯或受其他因素的影响将手术并发症、院内感染等作为主要诊断[9-10]。因此要加强对临床医师首页填写培训，强化临床基本功，牢记诊断有依据、治疗有理由，遵循首页信息与病历内容的一致性。要提高编码员业务水平，加强临床和编码员之间的有效沟通。只有准确选择主要诊断、主要手术操作、不遗漏其他诊断或手术操作、新生儿入院体质量和年龄、呼吸机使用时间、重症监护时间、颅脑损伤患者入院前后昏迷时间的填写等，才能避免高编码、低编码或错误编码，才能获取到高质量的DRGs分组数据，而不至于对医疗质量评估、医保支付和绩效考核造成影响[11]。

总之，基于DRGs死亡风险分级的死亡病例分析更具有针对性，有利于管理者将医疗安全管理的重点聚焦在低风险死亡病例，并且将提高诊疗技术和医疗质量聚焦在提高收治疑难危重病人比例和降低中高风险和高风险患者死亡率上。缺陷在于未能包括因住院天数超过60 d或其它原因未能入组的病例，但随着DRGs推广应用和发展，首页填写质量的提高，必将成为医疗质量评价的重要手段。