甲状腺乳头状癌滤泡亚型高频超声表现特点分析

谢丽玲，汤 庆，周大治，周兴华

（1.珠海市第五人民医院超声科，广东 珠海 519055；2.广州医科大学第一附属医院超声科，广东 广州 510000）

甲状腺乳头状癌滤泡型（Follicular variant of papillary thyroid carcinoma，FVPTC）是甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）常见病理亚型之一，发病率约占所有PTC的9．0%～22．5%，病灶大部分或全部由滤泡组成，而乳头状结构不明显，故有相似于其他滤泡性病变良性的超声表现，超声对其误诊率较高[1]。本文回顾分析15例经手术病理证实FVPTC的超声影像资料，分析其超声特征，旨在提高诊断准确率。

1 资料与方法

2012年6月—2017年6月在我院经手术病理证实的FVPTC患者15例，其中男3例，女12例，年龄17～80岁，平均 47岁。 病灶长径 6～30 mm，平均（17±7.5）mm。

使用日立Mylab90和法国声科AIXPLORER彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～12 MHz。检查时患者取平卧位，充分暴露颈部，常规扫查甲状腺及双侧颈部淋巴结。

对所有病例的超声影像资料进行回顾性分析，观察并记录结节的大小、内部回声、包膜、声晕、钙化、血流及颈部淋巴结受累情况，内部血流按丰富程度分为无血流（0级），少量血流（Ⅰ级），较丰富血流（Ⅱ级），丰富血流（Ⅲ级）[2]。 根据病灶周边可见连续线状高回声，伴或不伴侧方声影，把病灶分为有包膜型和无包膜型[3]。并结合病理结果进行对照分析。

2 结果

15例FVPTC超声声像图特征：病灶长径（17±7.5）mm。内部低回声5例，内部等回声10例。有包膜5例，无包膜10例。有声晕5例，无声晕10例。有钙化7例，无钙化8例。血流分级：0级3例，Ⅰ级3例，Ⅱ级3例，Ⅲ级6例。有淋巴结受累4例，无淋巴结受累11例。

15例中10例表现为等回声为主实性结节；5例完整包膜；5例伴周边晕环，晕环表现为厚薄不均或不完整；7例内见钙化，6例为微钙化，1例为粗大钙化；9例结节内部见丰富血流信号，多为Ⅱ～Ⅲ级紊乱血流；4例发现颈部淋巴结转移，其中3例表现为微钙化，1例表现为囊性变。

超声提示甲状腺恶性肿瘤4例，误诊11例，诊断符合率为36%，误诊病例中9例超声诊断为结节性甲状腺肿，2例诊断为腺瘤。

15例FVPTC患者的超声表现可分为两种（表1）：①有包膜型（图1）5例，表现为边界清晰等回声为主的结节，有包膜，周边声晕厚薄不均匀，2例内部可见微小钙化；②无包膜型（图2）10例，其中4例表现为典型PTC，低回声为主结节，边缘不光整，部分呈毛刺状，4例可见微小钙化，6例表现形似结节性甲状腺肿，结节无明显包膜，边界清晰，内部以等回声为主，1例可见粗大钙化。

表1 FVPTC有包膜型和无包膜型超声声像图特征

图1 有包膜型。表现为边界清晰等回声为主的结节，有包膜，周边声晕厚薄不均匀，内部可见微小钙化。 图2 无包膜型。表现为典型PTC，低回声为主结节，边缘不光整，呈毛刺状，内部可见微小钙化。Figure 1. Encapsulated type:isoechoic nodules with clear boundary,irregular thick halo and microcalcification. Figure 2. Nonencapsulated type:hypoechoic nodules with irregular border,speculation and microcalcification.

3 讨论

FVPTC是PTC常见的一种亚型，病灶大部分或全部由滤泡组成，病理诊断主要依赖具有特征性的毛玻璃核或乳头结构，因与其他滤泡性病变有着相似的组织病理学基础，故术前对其确诊，无论是在影像学、细针穿刺病理等均存在难度，误诊率高[4-6]。本组15例患者超声提示甲状腺恶性肿瘤4例，误诊11例，诊断符合率为36%。

影像学所见的包膜由真正的肿瘤包膜、瘤结节周缘的类包膜样纤维组织和/或瘤周受挤压的甲状腺组织叠加构成[3]。甲状腺恶性结节因浸润性生长，故一般表现为无包膜，或表现为包膜受侵犯不完整。晕环为环绕肿瘤的低回声边缘，代表着检查切面内环绕实质结构的囊壁[7]。FVPTC浸润性病灶内只有局部具备PTC的核型特征，常出现在靠近肿瘤包膜的位置，故包膜完整性及晕环的厚薄均匀性可能为浸润性和非浸润性鉴别点之一。声像图显示包膜的有无是肿瘤处于浸润程度不一样的两个时期，晕环的厚薄均匀性可能预示病灶是否存在浸润性或是非浸润性，但因本组病例数较少，这需扩大样本量，病理着重观察晕环厚薄不均处病理成分作进一步验证。

PTC癌细胞大而重叠，间质少，很少形成强烈的反射界面，普遍以低回声多见，而滤泡型肿瘤由大量滤泡组成，内含胶质，与滤泡上皮较大的声阻抗差形成多界面反射，因此更多表现为等回声[8]。FVPTC大部分或全部由滤泡组成，而乳头状结构不明显，本组病例中66.7%（10/15）表现为等回声为主实性结节，在等回声结节中出现的低回声成分，考虑可能为乳头状癌癌细胞成分，这可能为与其它良性结节的鉴别点之一。

PTC因其乳头状结构中的砂砾体发生营养不良性钙化，超声表现为微钙化。FVPTC病灶大部分或全部由滤泡组成，而乳头状结构不明显，但只要有乳头状结构并存在砂砾体，就可发生钙化，表现为微钙化，同时颈部淋巴结转移与典型PTC相似。本组46.7%（7/15）内见钙化，6例为微钙化，1例为粗大钙化，26.7%（4/15）发现颈部淋巴结转移，其中3例表现为微钙化，1例表现为囊性变。通常认为甲状腺癌的血流分布以内部血流多见，而周边血流多倾向于良性病变。本组15例中有9例结节内部见丰富血流信号，多为Ⅱ～Ⅲ级紊乱血流。

综上所述，甲状腺FVPTC超声声像图较甲状腺良性结节具有一定特征性表现，等回声结节内出现低回声，晕环厚薄不均匀，内部出现微钙化及丰富血流对提示诊断FVPTC有较高价值。