MRI表观扩散系数诊断导管原位癌与浸润性导管癌的临床意义

向 旭 ，殷 洁 ，吕国义 ，李建灵 ，尤国庆 ，曾越灿

（1.南阳市中心医院，河南 南阳 473009；2.中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

乳腺癌是临床上常见的女性常见恶性肿瘤之一，我国女性乳腺癌的发病率和病死率一直居高不下，且呈现持续上涨趋势[1-3]。乳腺导管原位癌（Ductal carcinoma in situ，DCIS）又称导管内癌或者导管上皮内瘤变，其病变通常限于乳腺导管一小叶内，尚未侵袭到周围基质，显著特点为上皮细胞的增生，并有进一步突破基质发展为浸润性导管癌（Invasive breast cancer，IBC）的趋势。 有研究显示[4-7]：早期乳腺癌中，DCIS占比最高，同时，在新发乳腺癌中IBC的比例同样位居前列。早期DCIS和IBC因其症状和体征不明显，患者易忽视，致使大量病患入院时已为临床中末期，患者预后较差，无法施行保乳手术，甚至导致死亡。随着国家大力开展乳腺癌筛查、多种血清学指标联合诊断以及弹性超声发展，DCIS和IBC的检出率呈上升趋势，但仍不够理想。目前有文献指出[8-9]，MRI表观扩散系数（ADC）可以提高DCIS和IBC的检出率，但深入研究较少，其在检出早期DCIS和IBC方面的作用尚未得到充分认证。因此，笔者欲通过对比ADC与血清学指标及弹性超声评分等传统指标对于DCIS和IBC检出率的差异，探索其在早期DCIS和IBC检出率方面的价值，为ADC广泛应用乳腺癌的常规筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年5月—2016年4月因乳房包块伴乳头溢液就诊于我科的女性118例为研究对象，年龄 35～72 岁，平均（50.2±9.6）岁。 本研究所有参与者均签署有关知情同意书，并获我院伦理委员会批准。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①患者单侧或双侧乳房包块伴乳头溢液，伴或不伴腋窝淋巴结肿大。②年龄在80岁以下。③既往无甲乳外科手术病史。

排除标准：①入院时患者乳腺严重感染。②患者因个人原因拒绝穿刺活检。③穿刺结果为除DCIS和IBC外其它类型乳腺癌。④合并急性心衰、心源性休克及其他重要脏器疾病。

1.3 仪器与方法

1.3.1 弹性超声检查

使用超声探头在病灶区域进行加压解压操作，压力指标控制在2～3级，获得稳定图像后分析。组织弹性大小采用5分指标评价：1分：病灶整体发生变形，整个病灶区域呈均匀绿色，与周围乳腺组织相同；2分：病灶大部分发生变形，病灶区域呈蓝绿相间、以绿为主的马赛克状；3分：病灶边界发生变形，中心不变形，病灶中心蓝色，周围绿色；4分：病灶区域没有变形，整体呈蓝色；5分：病灶及其周边均未变形，呈均匀蓝色。

1.3.2 MRI检查

使用3.0T超导MR扫描仪，梯度场强45 mT/m，梯度切换率 200 T蛐（m·s），患者俯卧位、双乳置于乳腺相控阵表面线圈内。扫描序列有：横断位T1WI、T2WI、横断位扩散加权成像以及横断位T1WI动态增强，并根据内置软件系统获取ADC值。

1.3.3 血清学检查

患者就诊时空腹抽取肘静脉血3～5 mL，置于无抗凝剂的一次性干燥试管内静置1 h，3 000 r蛐min离心3 min，取血清放置于-70℃冰箱保存，成批检测。血清CA125、CA153及CEA检测均采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒由瑞晶生物科技有限公司提供。

1.3.4 穿刺活检

充分暴露患侧乳腺，常规消毒铺单，使用无菌套包裹超声探头，2%利多卡因沿超声指示穿刺方向做局部浸润麻醉，在实时超声引导下，穿刺针沿探头长轴方向斜行刺入，当穿刺针进入肿块边缘时，激发活检枪的活检针，获取目标组织。

1.4 分组及数据整理

根据穿刺活检结果是否是DCIS和IBC将患者分为疾病组（72例）和对照组（46例），分析两组中患者的弹性超声评分、ADC值、血清CA125、CA153以及CEA浓度。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，发病年龄、弹性超声评分、血清CA125浓度等计量资料的检测结果均用平均值±标准差表示。组间比较采用独立样本t检验；运用Logistic回归分析弹性超声评分、ADC值、血清CA125、CA153以及CEA浓度对于DCIS和IBC诊断的影响；采用Pearson相关性分析ADC与传统指标弹性评分之间的相关性及程度；运用ROC曲线分析具有统计学意义的因素，计算曲线下面积，以评价其对DCIS和IBC患者的预测能力，最佳诊断点通过“尤登指数”（敏感性+特异性-1）确定。所有结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病组患者MRI表现、信号特点、DWI表现及ADC值

疾病组MRI图像均提示肿块（图1），类圆形25例，分叶状32例，不规则形15例；肿块边缘清晰23例，边缘模糊41例，边缘毛刺状8例。T1WI上等信号42例，低信号30例；T2WI上均呈高信号，其中45例明显高信号，内部信号不均匀，27例T2WI上可见低信号分隔。ADC 平均值为（1.21±0.46） s蛐mm2。

2.2 临床资料比较

图1 女，38岁，DCIS。图1a：STIR示左乳明显高信号肿块，呈长T1长T2信号，内部信号不均匀可见短T2线状分隔，相邻腺体受压。图1b：DWI示肿瘤呈不均匀高信号。Figure 1. A 38-year-old female with DCIS.Figure 1a:STIR shows a significant high signal mass in the left breast,with a long T1and long T2signal intensity.Internal signal is non-uniform,with a short T2linear separation.Adjacent gland is compressed.Figure 1b:DWI shows a heterogeneous high signal intensity.

分析两组基本资料可见疾病组研究对象弹性超声评分、血清CA125、CA153及CEA水平明显高于对照组，以上差别均具有统计学意义（P＜0.05）；而两组间年龄和体质量指数方面的差别均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组研究对象临床资料比较

2.3 两组患者ADC值分布差异比较

分析ADC值在疾病组与对照组的分布状况，疾病组中 ADC 平均值为（1.21±0.46） s蛐mm2；而对照组中 ADC 平均值则是（0.88±0.35） s蛐mm2；两组相比，疾病组中ADC值分散程度较大，分布区间较广，并显著高于对照组，差异具有统计学意义（P=0.010）。

2.4 DCIS与IBC相关危险因素的多因素Logistic回归分析

对于DCIS与IBC相关的危险因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示高水平弹性超声评分（P=0.015）、高水平 ADC 值（P=0.002）及高水平血清CA125浓度（P=0.005）均为DCIS与IBC的独立危险因素，且ADC值（OR=2.273）对于DCIS与IBC诊断的影响大于弹性评分（OR=0.852）和CA125（OR=1.343），见表 2。

2.5 ADC值浓度与传统指标弹性评分的相关性分析

分析ADC值与弹性评分之间关系，Pearson相关性分析结果显示：ADC值的增加与弹性评分的升高呈正相关，且差异有统计学意义（r=0.475，P=0.000），见图 2。

表2 DCIS与IBC相关危险因素的多因素Logistic回归分析

2.6 3种诊断指标诊断效能的ROC曲线

建立弹性评分、ADC值及血清CA125浓度3种诊断指标诊断效能的ROC曲线，得到各指标诊断效能的ROC曲线下面积（AUC），分别为：弹性评分0.687，ADC 值 0.788，血清 CA125 浓度 0.730，可见ADC值的AUC大于弹性评分及CA125。ADC值的评估诊断切点为1.38 s蛐mm2，此时敏感度为0.784，特异度为0.732；而弹性评分的评估诊断切点为2.72，此时敏感度为 0.683，特异度为 0.694；CA125的评估诊断切点为 20.48 U蛐mL，此时敏感度为0.654，特异度为 0.725，见图 3。

3 讨论

乳腺癌作为临床上常见的女性恶性肿瘤，其发病率与病死率一直居高不下且有逐年上涨趋势。有研究显示[10-12]，早期乳腺癌中，DCIS与IBC占比最高，然而因其症状不明显及患者自身不够重视等原因，致使大量DCIS与IBC患者不能早期检出，最终导致患者预后较差甚至死亡。为了能够尽早检出DCIS及IBC患者，延缓疾病进展，改善患者预后，对该病早期检出手段的研究已经成为目前临床工作的难点和热点之一。

近年来，随着影像学技术的发展以及多种血清学指标的纳入，DCIS与IBC的检出率有所提升，但仍不够理想[13-15]，有研究报道了MRI特殊指标ADC在早期检出DCIS与IBC患者方面有一定价值[16-18]，但二者间关系尚未充分证实，故本次研究欲通过比较ADC值与多种诊断指标的诊断效能，以评价ADC在检出DCIS与IBC方面的价值。

图2 ADC值浓度与传统指标弹性评分的相关性分析。Figure 2. Correlation analysis between ADC and elastography score.

既往文献显示[19-20]：血清CEA、CA153及CA125三者水平上升与乳腺肿瘤的发生存在一定的联系，故三者在早期检出DCIS与IBC方面有一定的临床意义。近年来，随着影像学技术中弹性超声成像的不断发展，包括前列腺癌、乳腺癌在内的多种肿瘤与其评分密切相关，使之成为目前临床上诊断乳腺肿瘤较为常用的检查手段之一，其评分对于乳腺癌的早期检出有着重要意义。对比疾病组和对照组的一般资料，我们发现，两组研究对象在年龄、家族史、绝经例数以及体质量指数方面无明显差异；而两组研究对象在弹性评分、血清CEA、CA153及CA125三者水平方面存在差异，提示上述4种指标可能与DCIS和IBC的诊断相关。两组相比，疾病组中ADC值分散程度较大，分布区间较广，显著高于对照组，差异具有统计学意义，提示ADC值可能与该疾病的诊断有存在一定关联。

为探求上述具有统计学意义的因素与DCIS和IBC诊断效能之间的关系，本研究对上述因素进行多因素Logistic回归分析，分析结果如下：研究对象ADC值、弹性评分及血清CA125与DCIS和IBC的诊断可能存在联系，对比三者的能像程度，研究对象的ADC值较其余二者影响程度高，提示其可能作为DCIS和IBC的诊断指标，但仍尚待完善。进一步分析研究对象ADC值与传统指标手段弹性超声评分之间的关系，Pearson分析结果显示：随着ADC值的增加，研究对象的弹性评分逐渐上升，ADC值的增加与弹性评分的升高呈正相关，进一步提示了ADC值可能与DCIS和IBC的诊断存在一定的关联。

采用ROC曲线分析上述3种指标与DCIS和IBC诊断效能之间的关系，结果如下：ADC值的AUC为0.788，超过0.7，且其诊断的敏感度（0.784）和特异度（0.732）均较高，提示其对于DCIS和IBC具有较好的诊断能力，有望作为临床上DCIS和IBC的早期检出指标，弹性评分（AUC=0.687）及血清CA125指标（AUC=0.730）均小于ADC值，提示弹性评分和CA125在检出DCIS与IBC方面的诊断能效方面弱于ADC值，作为诊断指标不够理想。

图3 各种诊断指标诊断效能的ROC曲线。Figure 3. ROC curve of the diagnostic efficiency of the diagnostic indicators.

然而，本实验尚有不足：研究对象较少，纳入的传统诊断指标较单一，并且没有将CA125、CA153及CEA三种血清学指标的联合诊断纳入，因此，笔者将在日后的研究中纳入更多的研究对象和传统诊断指标，并将三种血清学指标的联合诊断结果纳入，以更好的验证我们的结论。

综上所述，本研究证实了ADC值在诊断DCIS与IBC方面的诊断能力，ADC值作为新型诊断指标，有望应用于临床作为DCIS和IBC的早期检出指标之一。