社区联动下以白内障-日间手术为切入点“分级诊疗-日间手术”模式的实践与思考

傅喆暾 朱卫红 孙如意 向 敏 石济顺 张剑敏 顾 颖

（1 上海市杨浦区中心医院，上海 200090；2 上海市定海社区卫生服务中心，上海 200090；3 上海市大桥社区卫生服务中心，上海 200090；4 上海市长白社区卫生服务中心，上海 200090；5 上海市江浦社区卫生服务中心，上海 200090）

日间手术亦称非住院手术、当日归宅手术（Ambulatory surgery/Day surgery），这个概念最早是由英国小儿外科医师Nichol 在1909年提出的，是指患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。日间手术作为一种快捷、安全的模式，具有提高医疗资源使用效率、缩短住院等候时间、减少医疗费用等优势，逐渐被广大医疗机构和医护人员所接受。而白内障，尤其是老年性白内障，是最常见的眼病之一，在我国的致盲眼病中占第一位[1]。研究显示：在50～60岁的老人中白内障的发病率为60%～70%，而在70岁以上的老人中高达80%以上。并且手术是目前业界公认的治疗白内障最有效的方法，手术需求量大。基于日间手术的优势，和我院医疗特点及眼科白内障庞大的群体，2015年我院正式启动了在社区联动下眼科白内障-日间手术服务模式，通过实践与思考，以探寻在我院各临床科室推广实施此模式的可行性。

1 以眼科为切入点，我院“社区-医院”新型分级诊疗的日间手术模式的实践与发展

我院眼科是杨浦区医学重点学科，已累计实施白内障手术近两万例。2015年，我院开始探索适合眼科白内障-日间手术的管理模式和流程改造。

在社区联动以及分级诊疗政策的大力推动下，我院携手杨浦区各社区卫生服务中心，结合我院眼科特色，创建了“社区-医院”新型分级诊疗的日间手术模式。由社区医院完成眼科白内障日间手术准入标准的筛查，征求患者的同意后，联系我院日间手术中心，手术患者在社区医院完成术前检查后，由主治医师完成术前评估，确定手术后，安排手术时间。由于日间手术的诊疗模式还没被广大患者所熟知，为了减轻手术患者的心理负担，在手术前安排手术室的护士对其进行术前访视，帮助患者了解手术室环境及手术过程的相关信息。患者做完手术，短暂观察无碍后由在岗护士对其与家属进行用药指导及注意事项说明，交接无误后即可当天出院。日间手术中心安排专员对出院一周后的手术患者进行电话随访，及时了解患者的术后恢复情况，对于异常情况进行及时干预，从而有效保障患者的术后恢复情况。

为了该模式的顺利实施，我院在安图分院设立独立的日间手术中心区域，在场地、人员、流程等方面，为患者最大限度地提供服务与疏导。如张贴醒目标志来分流日间手术患者、住院患者与门诊患者，以确保安全和畅通；配备专业能力强与诊疗经验丰富的医师和沟通能力好的护士，并做好口头、展板、录像以及教育处方等全方位宣传教育，以取得患者及家属的理解与配合；设置接诊岗、术前准备岗、术后观察岗来规范工作流程，确保手术顺利进行。

据统计2015年～2017年我院眼科接受辖区内社区卫生服务中心转诊率不断增长，2015年的月转诊接诊量低于10人次，2016年快速增长到月均75人次，2017年持续增长，且其中日间住院手术率2017年已达20%，预计2019年会超过25%可见本院特色眼科“分级转诊-日间手术模式”取得了一定的成效并已日趋成熟。

2 通畅转诊通道，深化社区睦邻中心、社区卫生服务中心（站点）、医院的日间手术中心三方分工协作机制

为畅通转诊通道，我院积极与杨浦区各街道社区卫生服务中心和社区睦邻中心展开合作，并签署了相关合作协议。我院积极派遣眼科专科医疗团队定期前往各社区卫生服务中心开展健康科普讲座，举行义诊咨询等活动，并现场为社区医师提供专业的培训与指导。

2.1 提高居民对“社区-医院”新型分级诊疗的日间手术模式的认知度与接受度：①目前日间手术在内地的熟知度与接受度还有待进一步提高，为了推动“社区-医院”新型分级诊疗的日间手术模式的有效开展，在社区联动下，充分发挥社区卫生服务中心与社区睦邻中心的功能定位，在我院的大力支持下，组织居民开展有关分级诊疗的日间手术就诊模式的科普讲座，以加强居民的正确认识，转变传统、单一的住院手术观念，通过了解，逐步接受分级诊疗的日间手术就诊模式。②由家庭医师对签约服务对象以及所服务的社区居民进行耐心地讲解与引导，告知目标患者具体的手术流程以及所需要做的术前准备。③为了鼓励患者积极配合治疗，医护人员加强宣教指导，做好口头、展板、录像以及教育处方等全方位宣传教育，为患者最大限度地提供服务和疏导。④为了减轻手术患者的心理负担，在手术前我院安排手术室的护士对其进行术前访视，帮助患者了解手术室环境及手术过程的相关信息。患者做完手术，短暂观察无碍后由在岗护士对其与家属进行用药指导以及术后注意事项，并将其写在特制的提醒卡片上，以便患者及家属遗忘。

2.2 提高社区医师的初步鉴别诊断能力，做好健康守护人：在社区联动和分级诊疗政策的指引下，推动新型分级诊疗的日间手术模式的发展，离不开社区医师的支持与配合[2]。由于居民的眼科白内障日间手术患者的筛查工作是在社区卫生服务中心，由社区医师来完成的，因此有关眼科白内障方面我院对基层医疗机构的技术以及人员培训的支持必不可少。为了提高工作效率，我院结合自身眼科白内障专病特色，派遣优秀眼科专家团队与基层社区全科医师通力合作，积极开展全科与专科相结合的医教结合式的培训：①通过开展参与社区门诊，开展社区带教等方式，培养社区医师熟练掌握和辨别眼科类疾病，使全科医师成为高校、安全的社区健康守门人；我院每年负责为杨浦区的社区医院培养3～5名熟练掌握和辨别白内障相关疾病以及在眼科常见病、多发病等诊治上具有特色的全、专结合型社区卫生服务中心家庭医师。②我院医师定期到签约社区医院带教和查房，每年不少于10次，成为社区医师背后的守护人；同时杨浦区社区医师可以到我院进修学习，并享受进修费全免的待遇，培训周期为3～6个月。③通过制定眼科白内障诊断、治疗、转诊、康复标准，优化医院与社区的协作分工，我院专注于白内障日间手术，社区医院负责组织辖区内居民白内障高危人群筛查，建立健康档案，负责白内障患者的预防与筛查、术前检查与预约以及术后的康复，并不断提高预防与康复能力。

2.3 借助信息化，建立信息互通的传输通道：①通过建立居民健康档案数据库，对个人以及家庭的健康状况进行动态管理。家庭医师通过居民健康档案管理，监控居民的眼部健康状况，以便及早发现、干预疾病。而当居民因疾病发展需要转诊时，健全的健康档案可向上级医疗机构提供详尽的病史记录，避免因患者表达不清而导致误诊，节约了医师和患者的时间和精力。②建立眼科白内障分级诊疗日间手术讨论微信群，就实战诊疗与护理出现的难题及时提出交流，共同探讨，解决问题。③我院日间手术中心安排专员负责接诊从合作社区转诊而来做眼科白内障日间手术的患者，通过微信、电话、邮件等方式，家庭医师与专员提前做好术前沟通，联系好主刀医师，以便后续手术。

2.4 建立术后整体化护理体制，确保患者安全质量保障：国外调查显示日间手术患者意料外再入院率达到0.7%～8.0%[3]。而我国由于缺乏访视护理中心、康复旅馆等支持系统，这个比例可能会更高，所以眼科白内障日间手术患者出院后的延伸服务显得尤为重要。为此，我院携手社区卫生服务中心，社区睦邻中心，建立术后整体化护理体制，确保手术患者的安全保障。①由眼科护理部出具有关术后眼药水的使用、体位、饮食、病情观察、用眼卫生、心理护理等方面详细介绍的提醒卡，给到每一位出院患者，并告知其家属。②出院后，可以在家属的陪同下，在社区卫生服务中心接受家庭医师以及护士的常规术后检查，严密观察并发症症状，如有发生，及时给予处理。如果签约患者体力不支，也可以让家庭医师定期上门做检查，以便及时了解术后恢复情况。③据了解，我院接诊的白内障患者大多为老年人，且眼睛需要休养，术后身体活动多有不便，需要人看护。因此，术后的护理基本上是由看护人来完成的。我院不定期组织优秀眼科护理团队到合作的社区睦邻中心（点）开展相关讲座，传播正确的术后护理技巧与内容，并与居民互动交流，为居民实际操作中遇到的护理难题出谋划策。

从最近一年眼科白内障日间手术运行情况来看，通过和社区睦邻中心、社区卫生服务中心(站点)共同合作，我院眼科白内障日间手术中心的建设得到进一步优化。

总体来看，通过与杨浦区更紧密的社区联动处置，对于眼科白内障患者的准确、及时判断，及时转运和快速诊治初步显示了积极作用，起到了较好的效果。但同时，社区联动模式尚处于探索阶段，各方认知、处置能力和体系运转仍不够完善。与国外相比，我院乃至我国眼科白内障日间手术中心任务仍然任重道远，可参照国外的经验[4-5]，需要多措并举，进一步优化流程与规范，提升社区协同性。

3 完善社区联动模式下分级诊疗的日间手术模式的思考

3.1 新型分级诊疗的日间手术模式作为一项全新的医疗服务方式，其产生与发展，顺应我国医疗体制改革的方向与环境，符合社会经济发展需求，此模式在缩短住院时间、提高病床周转率、减少医疗支出费用等方面作用凸显[6]，在社区联动下，充分调动了各方资源，加强了区域协同服务的合作。从长远来看，前景广阔。为在全院各临床科室的推行此模式提供了借鉴与参考。

3.2 此模式的开展促进了医疗服务模式的多元化，对提高全民健康生活质量和健康水平具有重要意义；同时对培养全科医师，提高基层医疗机构的诊疗能力与服务水平具有积极影响[7]。

3.3 社区-医院“分级诊疗-日间手术”模式的全面推广，集合了预防、治疗、康复、科普等诸多功能。这不仅仅是公立医院“分级诊疗”改革的集中体现，更有助于合理分配医疗资源、优化卫生经济投入，是让更多居民获利的实事工程。政府需要加大投入，进一步推进三级诊疗体系建设，调动多方力量积极性，确立目标明确、权责清晰的分工协作机制，形成标准化流程；增强基层医疗卫生机构和日间手术中心的软硬件配置，推动社区-医院的联动模式进一步紧密协作[8]。

3.4 由于该模式的实施，离不开各方单位的大力支持与积极配合，因此，在各方利益的协调和平衡、权利与义务的分配上仍然有待进一步改善与加强；另外，事在人为，此模式实施成效的大小取决于参与人员的积极性与规范性。不同的参与方应当设置更加合理的人员激励机制与监督管理机制[9]，从而及时发现问题，改进不足，提高工作质量与效率。