段海辰辨证分型论治眩晕※

张秀梅,通信作者：张鑫哲

(1.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000；2.北京中医药大学,北京100029)

段海辰,教授,主任医师,全国第5批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其临床经验丰富,对眩晕的治疗提倡分型辨证论治,认为古人“无虚不作眩”“无风不作眩”“无痰不作眩”之说,对眩晕的病因病机做了很好的概括。其病变涉及肾、肝、脾多个脏腑,治疗应详细查明病因、症状,明辨虚实,有针对性的辨证论治。在病程中,各证型间又可以互相兼加或相互转化,故临床辨证时要分清虚实标本,段海辰教授治疗时采用经方合用治疗往往取得良好疗效。

1 因痰致眩,祛湿化痰

段海辰教授认为,因“痰”导致的眩晕多由过食肥甘厚味,痰湿内盛,或体胖,或嗜酒过度,损伤脾胃,水湿不运,停聚为痰,痰湿上蒙清窍,致使清阳不升,头昏目眩,恶心呕吐,胸闷,头昏头重,舌苔白厚,脉弦滑。应用半夏白术天麻汤和清震汤、泽泻汤加减化痰息风定眩。

患者,男,42岁,2017年4月10日初诊。主诉：头晕反复发作2年,加重半年。患者2年前出现头晕,无明显诱因,每次头晕发作持续5～10min可自行缓解。近2年来症状时有发作,头晕头重、恶心、脘闷、纳呆,多次在西医院就诊,静脉应用扩张血管、改善循环及活血化瘀药物,无明显疗效,头晕发作次数及程度愈加严重,素喜肥腻,舌苔白厚,脉弦滑。颈部彩超示：双侧颈动脉粥样硬化样改变。颅脑CT示：双侧基底节区腔梗。西医诊断：椎基底动脉供血不足,腔隙性脑梗死。中医诊断：眩晕；证属痰湿中阻,上蒙清窍。治法：燥湿息风化痰。方药：清震汤、泽泻汤和半夏白术天麻汤加减。处方：天麻9g,陈皮10g,茯苓15g,清半夏9g,升麻6g,炒白术15g,葛根20g,泽泻20g,苍术12g,荷叶15g,丹参15g,甘草片6g。7剂,每日1剂,早晚分服。2017年4月17日二诊：患者头晕减轻,恶心、脘闷、纳呆好转,舌苔白,脉弦滑。继服20剂,症状消失。

按语：段海辰教授根据多年临床实践认为,西医检查见脑动脉硬化、颈椎病、椎基底动脉供血不足等,动脉粥样硬化引起后循环缺血致椎基底动脉供血不足,严重者可导致大动脉狭窄或闭塞引起的低灌注,是此类患者头晕的主要原因[1]。患者表现为头昏沉不清、头晕、恶心、舌苔白、脉弦滑,段海辰教授采用清震汤、半夏白术天麻汤及泽泻汤化裁治疗该类患者均有效。清震汤(《素问病机气宜保命集》)由苍术、荷叶、升麻3味药组成,其中升麻升散,苍术燥湿,荷叶气清香助升清阳,又有疏散瘀热之功,防痰瘀化热之弊。3药合用,清化中焦痰湿,升散清窍蒙蔽。半夏白术天麻汤以半夏、茯苓、橘红、白术等化痰祛湿,天麻化痰息风,葛根引药力上行以达头目。全方合用中化湿浊,上清头目,达到化痰定眩之效。

2 因风致眩,息风定眩

《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩,皆属于肝。”肝属风,体阴用阳,肝失条达,肝郁化火,耗伤肝阴,上扰头目而发病。此证属肝阴虚化火,肝风内动,上扰清窍所致。治以平肝潜阳、息风定眩,方用天麻钩藤饮加减。

患者,女,48岁,2017年10月16日初诊。主诉：头晕间断发作5年余,再发1周。近5年间断头晕发作,1周前因心情不佳头晕复发,伴耳鸣,心烦,腰酸困,眠差多梦,舌红苔黄腻,脉弦数。查体：血压170/110mmHg(1kPa=7.5mmHg)。辅助检查：头颅CT未见明显异常。既往史：高血压病史十余年。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕,证属阴虚阳亢。方药：天麻钩藤饮加减。处方：天麻10g,钩藤20g(后下),生牡蛎30g(先煎),石决明30g,川牛膝15g,菊花15g,夏枯草30g,枸杞子15g,生地黄20g,炒栀子6g,黄芩片9g,甘草片6g。7剂水煎服。2017年10月23日二诊：头晕好转,血压140/90mmHg,效不更方,续用原方7剂,服法同前。2013年10月30日三诊：诉无头晕感,仍时有耳鸣,纳可,寐安,二便调,血压125/80mmHg,续服原方7剂,诸症悉除。

按语：该患者诸症因情志抑郁化火动风所致,采用天麻钩藤饮平肝潜阳,息风定眩。方中加夏枯草、菊花清泻肝火；加生龙骨、生牡蛎镇肝息风。段海辰教授在辨证时重视患者的基础体质,此类患者临床多见体质盛实,面色通红,声高气粗,西医检查常合并血压升高,除头晕外,常伴有头痛头胀、脉弦紧等症状。

3 因虚致眩,补虚培元

《灵枢·口问》指出：“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”指出气血亏虚、肾精不足均可导致眩晕。久病体虚,后天脾胃损伤,气血生化不足,或因各种出血导致气血亏虚,不能上荣于脑,临床表现为头晕,劳累后加重,面色萎黄,乏力懒言,心悸心慌,舌淡苔白,脉细无力,采用生脉饮合归脾汤加减。药用：黄芪、白术、太子参、麦冬、五味子、桂枝、生白芍、防风、丹参、远志、百合、黄精、龙眼肉、生牡蛎、仙鹤草、炙甘草。肾藏精,主骨生髓,通脑,脑为髓海,年老肾亏,或房劳过度,或体弱久病均可导致肾精不足,髓海空虚,脑失所养发为眩晕。临床表现为眩晕日久、腰酸膝软、多梦健忘、舌红苔少、脉细数等。用杞菊地黄丸加减滋阴填肾、息风定眩。

患者,女,58岁,2013年4月17日初诊。主诉：头晕不适2年余。患者2年前因小脑梗死出现头晕,视物旋转,不敢睁眼,经治疗头晕有所减轻,后仍时有发作。近期又出现头晕耳鸣,双目干涩,视物昏花,心烦,夜眠不安。舌质红,苔薄黄,脉弦细数。体格检查：血压155/90mmHg。慢性病容,形体瘦弱,听力减退。闭目直立试验(+),跟膝胫试验(+)。头颅MRI提示：小脑梗死,双侧基底节区多发腔梗；双侧侧脑室旁、放射冠白质脱髓鞘。西医诊断：小脑梗死；高血压病。中医诊断：眩晕,证属肝肾阴虚证。治法：补肝益肾,息风定眩。方药：杞菊地黄丸加减。处方：生熟地各15g,牡丹皮15g,茯苓15g,女贞子15g,天麻10g,山茱萸10g,菊花12g,山药20g,赤白芍各15g,枳壳10g,泽泻15g,枸杞子12g,墨旱莲30g,炙甘草3g。20剂水煎服。2017年5月7日二诊：患者服上方后精神明显好转,头晕耳鸣,双目干涩,心烦、盗汗较前减轻,能入眠但多梦,原方加生龙牡各30g,继服15剂。2017年5月22日三诊：患者诉头晕明显好转,偶发耳鸣,夜寐少梦,口舌润,未再盗汗,大便正常,继服上方15剂,诸症消失。

按语：患者系老年女性,肝肾阴虚,阴不制阳而阳亢化风,脑髓失养致头晕,视物模糊；又因肾水不能上济心火,而见心烦、夜眠不安及盗汗诸症。方中熟地黄补肾养血,益阴填精；泽泻宣泄肾浊；山萸肉温补肝肾,固涩精气；墨旱莲、生地黄、牡丹皮凉血活血,清肝泻火；山药健脾补肺,涩精；茯苓淡渗脾湿；天麻、菊花平肝息风；白芍养血柔肝敛阴；女贞子、枸杞子滋阴补肝明目；赤芍活血通络；枳壳疏肝行气。诸药合用,补中有泻,寓泻于补,三阴并治而功专于肝肾,使脑髓得以滋养,内风得以平息,气机得以条达,神明自清,使脏腑诸窍发挥正常作用。