《医法圆通》目病诊治经验探讨

张晶晶

(成都中医药大学,四川 成都610075)

《医法圆通》为清代著名医家郑钦安所著。本书详述了各种临床常见病证的病因病机、治则治法,强调外感当以六经为提纲,内伤当从阴阳论治。笔者通过对郑钦安《医法圆通》中目病的诊治仔细研读,总结出治疗目病的经验,以供临床参考。

1 对病因病机的认识

1.1 外感 郑钦安曰：“从外感者,多为染天行时气而作。”[1]时气指六气,即风、寒、暑、湿、燥、火。无论何邪由外入内,初起见恶风、畏寒、恶热、头痛、红肿胀痛、畏光流泪、赤脉缕缕等症状。若失于宣散或过于寒凉,久久不愈,便生翳障赤白等雾,皆是从外而生者也。何拯华[2]治一风热赤眼患者,初起头胀,微觉怕风,继而两目红肿,泪眵交流,舌边尖红,苔薄白,脉浮数兼弦。处方：荆芥穗八分,蔓荆子二钱,滁菊花二钱,牡丹皮半钱,草决明三钱,滁蕤仁一钱,生白芍二钱,夏枯草半钱,炒车前半钱,白归身一钱。外用洗目七仙散煎汤熏洗：金银花、薄荷、防风、蝉蜕各一钱,净胆矾二分,散红花四分。五日而瘥。此患者外感风热之邪,出现微觉恶风、头胀、两目红肿、眵多流泪等症。内服方中以菊花、蔓荆子、荆芥疏散风热；以牡丹皮、蕤仁、草决明泄热止泪；以夏枯草、当归、白芍养肝血,开郁热；妙用车前渗下利窍,清眵收泪。

1.2 内伤 目病从内伤得者,则有七情之别。七情者,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。因七情之扰,总属伤神。神者,火也,阳也,气也。过于喜者,则损心阳,心中之阴邪自盛,阴邪上乘而生赤翳障雾。过于怒者,损肝阳,肝中之阴自盛,即为客邪,上乘而青翳障雾。过于忧思者,损脾阳,脾中之阴自盛,即为客邪,上乘而生黄翳障雾。过于悲哀者,则损肺阳,肺中之阴自盛,阴邪上乘而为白翳雾障。过于恐惧者,损肾阳,肾中之阴自盛,即为客邪,上乘而生黑翳障雾。其症状为身重嗜卧,少气懒言,面色青白,脉或虚细、浮大、中空,种种情形,皆由内伤虚损而生。周连三[3]治一女子,乳子年余,月经淋漓,经量过多,从而继发眼疾。症见：眼目红肿,疼痛剧烈,视物不清,内有白翳,其泪满眼,睁目则下流,头晕目眩,精神萎靡,面色青黑,肢节困痛,腹痛如绞,腰痛如折,四肢欠温,六脉沉弦。处方：桂枝15g,制附片15g,茯苓30g,干姜15g,何首乌15g,白芍15g,党参片15g,甘草片15g。服药2剂,痛止,月经恢复正常,改服苓桂术甘汤加白芍、制首乌、牡丹皮,4剂翳消病愈。此患者为内伤虚损而致眼疾,经血淋漓,经量过多,经血下注,血不充目而致病。肝藏血,脾统血,木气不达,土虚失统,则经血下流；腰为肾之府,肾中虚寒失于温养则腰疼；眼目红肿,内有白翳,睁目流泪,为阳虚不能温阳化气,证属虚寒,当温肾阳、疏肝木、补脾胃、止血补荣。

2 论治特色

2.1 辨阴阳为治疗目疾之总纲 治疗目疾,郑钦安认为要总体把握阴阳总纲。阳证会出现两目红肿、眵翳障雾、赤脉贯睛、畏光、目累、痛甚、大便结、小便短、喜冷饮等症状。而阴证则会出现红丝缕缕,即两目微红而不畏光,翳雾障生而不觉痛甚,喜饮热汤,二便如常等症状。阴阳把握准确,用药就不会出现大的偏差。若阴阳辨证不准确,就会出现阴证而投寒凉药,阳证而投温补药的情况,导致病情加重。孙一奎[4]治吴小峰与其弟小川目疾,小峰双目血缕直贯瞳仁,入暮则痛,脉濡而缓大；小川黑晶有浮翳膜,隐涩难开,大小便皆不利,其脉洪大鼓指。小峰用补,方用人参、桂心、熟地黄、白茯苓、枸杞子、补骨脂、牛膝、牡丹皮、白蒺藜。服八日而愈。小川用泻,方用泻肝汤及当归龙荟丸。外用冰片、象牙为末点之,七日而瘥。两兄弟同染目疾,一个用补一个用泻,二病均愈,充分说明了辨明阴阳的重要性。

2.2 详审外感和内伤 外感时气导致的目疾有发热、头痛、身痛、畏光流泪等症,治疗当发散、升解、清凉。内伤目病分清阴证和阳证后,或滋阴降火,或甘温辛温扶阳。吴佩衡[5]治一出生仅十余日的婴儿,忽目赤而肿,夜啼不休,乳后即吐,大便色绿,指纹含青,舌白。方用附子甘草汤加生姜,服1剂,啼声止,2剂大便转黄,目肿渐消,4剂而瘥。此患儿没有发热、头痛、身痛、畏光流泪等外感症状,当为内伤所致目病。因患儿母亲素体虚寒,以致小儿先天禀赋不足,脾阳虚弱,运化失司,无以制水,则乳后即吐。里寒夹肝气横逆乘脾,则大便色绿。元阳不潜,虚阳浮越,附肝而上,冲及于目,则目赤而肿。此目病当为阴证,法宜辛温扶阳。

2.3 目疾辨证当分部位 无论外感和内伤所致的目病,辨证均当看何邪干于何部,白睛属肺,黑睛属肝,瞳仁属肾,上眼皮属胃,下眼皮属脾,两眦属心。干于肺者,白睛受病；干于心者,两眦受病；干于脾胃者,上下眼皮受病；干于肝者,黑睛受病；干于肾者,瞳仁受病。明·胡慎柔[6]治一赤膜下垂的患者,左目白睛上起赤膜一片,自上而下,直至黑睛,形成翳膜,覆盖瞳仁,如垂帘之状。方用加味逍遥散去白术,加炒白芍、川芎。服20剂而瘥。五轮学说中白睛属肺,为气轮；黑睛属肝,为风轮。此患者气轮上起赤膜,至风轮,病位在肝肺。肝肺郁热,脉络瘀滞,即生赤色翳膜。故以加味逍遥散加减,以清泄肝肺郁热,活血消斑。

2.4 外感目病当分邪气性质 风邪干者,兼自汗、恶风；寒邪干者,兼无汗、恶寒；暑邪干者,兼口渴饮冷,人困无力；湿邪干者,兼四肢沉重、周身觉冷而酸痛,不甚发热；燥邪干者,兼口干、眼干,喜饮清凉；火邪干者,兼心烦,脉洪,小便短赤,饮冷。

2.5 内伤目病当分阴阳 血虚阳亢导致的目病,其人必有火邪症状,如心烦、咽干、饮冷、便赤等。治疗当用六味地黄汤、丹栀四物汤。内伤虚损导致的目病,其人无火邪症状,但有面色青白、少气懒言、口不渴、脉虚或沉弱。亦有发而即痛胀欲裂、目赤如榴者,是由先天真气附肝上,将从目脱,此类情况可见气喘促,喜热汤,口唇黧黑,六脉或脉劲如石,或暴出如绳,或浮大而空,或釜沸者是也,治法宜回阳收纳为要。李可[7]治一左目暴盲的女子,直视视力0.3,此前专科治疗8个月余,未见好转反而加重。症见：倦怠嗜卧,腰困如折,气喘自汗,遗尿不禁,每日小便30余次,偶一咳嗽即遗尿,异常发胖,食少便溏,畏寒不渴,饮水则呕涎沫,舌淡胖而润,脉象迟弱。方用温氏奔豚汤加肾四味(附子、红参、沉香、油桂、山药、砂仁、泽泻、茯苓、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、补骨脂、怀牛膝、炙甘草),15剂而瘥。此患者素体阳虚,治疗目疾苦寒过剂,重伤脾肾之阳。肾气衰微,不能纳气,则喘；釜底无火,则食少便溏；命火衰微不能统束膀胱,则遗尿不禁；火衰不主温煦,则畏寒。此证当补虚温阳,实乃治本之举。

2.6 内伤虚损目病当分五脏 伤于肝者,可与乌梅丸；伤于心者,可与桂枝龙牡汤、补坎益离丹；伤于脾者,可与理中、建中汤；伤于肾者,可与潜阳、封髓、真武等方；伤于肺者,可与姜桂汤、桂苓姜半汤；先天真气暴出者,可与白通回阳汤。

3 注意事项

郑钦安在《医法圆通》中除了论述治疗目病的理法方药外,还重点提到了论治本病的注意事项。治疗目病应当注重察究内外虚实。当今医者,一见目痛,多用木贼、红花、蝉蜕、菊花、草决明、当归尾、荆芥、防风、赤芍、生地黄、薄荷、夏枯草、夜明砂、谷精草、冬桑叶等中药,或杞菊地黄丸、壮水明目丸、滋肾养肝丸等。上药治疗血虚、外感风热,每多立效。若七情损伤,由内出外之目疾,少能获效。且世人习惯一见目病赤肿,动辄言火,在治疗方面多用寒凉清热药物。虽有“目疾多火,忌用温热”之训,但此言一般阴证之目疾亦常可见。肝开窍于目,体阴而用阳,多将目疾定位在肝,多从滋肝阴、清肝火论治。然而五脏虚损皆能导致目疾,非独肝也。因此要把握内外两法,详审阴阳,精准定位,切勿混淆。

4 小结

目病因为其病名繁多,临床辨证治疗难以抓其要旨。目病的辨证首先应把握阴阳二字,除了把握好阴阳,还要详审外感和内伤,再结合部位辨证,辨治目疾就能思路清晰,疗效显著。