全世建基于“复方”治疗糖尿病肾病经验浅析

谢铱子1 全世建2

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病常见的微血管并发症，属于中医里“肾消”、“消瘅”、“溺毒”、“癃闭”、“关格”等范畴，主要表现为早期肾小球滤过率增加、肾体积增大，随着病程的延长逐渐出现间隙蛋白尿、微量蛋白尿，之后出现持续蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低，最终发展为肾功能下降、衰竭，已成为终末期肾脏病的第二位原因[1-2]。糖尿病肾病病因较多，发病机制尚未明确，西医疗法目前以控制其血糖、血压为主，但难以控制疾病的发展[3]。而近几十年来，中医在治疗糖尿病肾病方面取得较大的进展。中医疗法在改善临床症状、保护肾功能与延缓疾病发展等方面取得显著疗效[4]。

全世建教授长期从事内分泌代谢疾病的临床、科研工作，擅长运用经方治疗糖尿病及其并发症，尤其在治疗糖尿病肾病方面颇有造诣。笔者有幸跟随全教授学习，兹将其治疗糖尿病肾病的经验整理如下。

1 治病求本——重视温补脾肾之阳气

《三因极一病证方论》言：“凡治病，必须识因，不知起因，病源无目”。西医认为糖尿病肾病发病机制包括代谢紊乱、血流动力学改变、炎症、自噬、氧化应激等多种因素，最终导致肾脏排泄体内代谢废物，维持机体钠、钾、钙等电解质稳定及酸碱平衡的功能失调[5]。目前治疗糖尿病肾病的西药主要是针对血流动力学改变的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，因作用单一，疗效不理想。中医理论认为水液代谢其主在肾、其制在脾。肾阳虚不能化气行水，脾虚不能运化水液是机体水液代谢失调的根本原因。全世建教授根据其多年的临床经验结合中医理论提出，糖尿病肾病主要病机是机体的水液代谢功能失调所致，其中脾肾阳虚是发病的根本原因。《灵枢·五变篇》指出:“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。在五脏中，脾肾二脏尤为重要，《太平圣惠方》中指出:“夫消肾者，是肾脏虚惫，膀肤冷损，脾胃气衰，故消肾也”。脾肾亏虚，水液代谢失调则可出现短气乏力、小便不利、小便混浊、水肿等糖尿病肾病的症状。另外，全世建教授工作在广东，发现这一地区糖尿病肾病发病率特别高，认为与该地的气候及饮食习惯有关。岭南地域的气候属亚热带、热带海洋气候，炎热潮湿，夏长冬暖，人们多有熬夜、喜食生冷、好饮凉茶的生活习惯，使得脾肾阳气受到不同程度的损伤，导致糖尿病肾病的发生。全世建教授认为糖尿病肾病治法颇多，皆有其用，但治疗上应抓住其本，从脾肾论治，应重视温补脾肾之阳气。

2 兼顾其标——活血祛湿化浊贯穿始终

脾肾阳虚，不能化气行水，水湿内停；不能行气活血，瘀血内阻；湿瘀交阻，浊毒内生。糖尿病肾病发病过程中湿瘀浊毒是其主要病理产物。唐王寿在《外台秘要》提出消渴“其病久，……或为水病”，《圣济总录》也有：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液聚于体内而出现水肿”的记载。糖尿病肾病临床表现中水肿是其主要症状之一，多起于下肢，蔓延至全身，源于脾肾阳虚，水液代谢失常，停聚于内，泛滥肌肤所致。瘀血是糖尿病肾病的另一主要病理产物。脾肾阳虚，温运无力，不能化气行血，瘀血阻滞。另外，中医理论认为“久病入络”、“痼病必瘀”，糖尿病肾病由糖尿病日久而来，邪入肾络，络脉瘀阻。瘀血又可阻滞脉络，水气运行不通，聚而成水，形成水肿，如《素问·调经论》所言：“瘀血不去，其水乃成”；或阻碍津液上承，滋润濡养不足而口渴，如《血证论》所言：“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”瘀血和水饮相互影响，最后交织成浊毒。现代研究表明，C反应蛋白和同型半胱氨酸是糖尿病常见的病理产物，在糖尿病肾病患者体内显著升高，其病理特性与浊毒特点相似[6]。

全世建教授认为糖尿病肾病发病的关键为本虚标实，以脾肾阳虚为本，以水湿、瘀血、浊毒为标。治疗时应标本兼顾，在温补脾肾阳气的基础上配伍利水渗湿、活血化瘀、化浊排毒方法，方能取得较好疗效。

3 基于“复方”的标本兼顾治疗

糖尿病肾病发病机制复杂，涉及本虚标实多个环节，全世建教授认为单一方药较难取得较好疗效，须针对其病机进行多环节综合治疗方能取得理想效果。《素问·至真要大论》提出：“治有缓急，方有大小”，金·成无己《伤寒明理论》提出：“制方之用,大小缓急奇偶复七方是也”，明·刘纯在《医经小学·治法》中提出：“七方之法为绳墨，大小缓急奇偶复”。其中复方是指针对复杂病情，将两方或数方结合使用。全教授运用“复方”理论指导治疗糖尿病肾病取得较好疗效，以下是其临床常用的基础方药。

温补脾肾之阳的真武汤，出自《伤寒论》，别名玄武汤。此方功擅扶阳驱寒镇水，为脾肾阳虚水泛之代表方[7]。真武汤由附子、白术、茯苓、生姜、白芍组成。方中以附子为君，大辛大热，可温补肾阳，化气行水，兼暖脾土，温运水湿。茯苓甘淡而平，可利水渗湿；白术甘苦而温，可健脾燥湿。二者为臣，使水湿从小便而去。佐以生姜之温散，可助附子温阳散寒，又可合茯苓、白术宣散水湿。同时配伍白芍，酸苦而寒，可利小便以行水气。现代研究表明，真武汤可提高水通道蛋白1、2含量，改善水液代谢紊乱，减轻水肿症状，同时降低血清尿素氮、血肌酐含量，24 h尿蛋白定量，改善肾小球充血及肾小管阻塞现象，从而对肾脏起保护作用[8-9]。

益气生津的黄芪六一汤，出自《太平惠民和剂局方》，由黄芪与甘草以6:1的比例组成，两药相配，可上行补益肺气、化生津液、滋养肾水，消解中焦内蕴积热，外固腠理，达到补元气、生津液、解百毒的效果[10]。原书中记载此方可“治男子、妇人诸虚不足，肢体劳倦，胸中烦悸，时常焦渴，唇口干燥，能饮食”。有研究表明，此方能使糖尿病大鼠的空腹血糖与糖化血红蛋白浓度显著降低，血清胰岛素水平升高，保护其胰岛B细胞[11]。而黄芪六一汤的作用非仅此而已，它还有延缓糖尿病肾病发展的作用。研究表明，黄芪的主要成分黄芪甲苷对糖尿病肾病下的肾脏具有明显的保护作用，能降低血糖与尿白蛋白排泄量，改善足细胞的黏附功能，从而延缓糖尿病肾病的进展[12]。甘草中所含的甘草酸也对糖尿病下的肾小球有一定的保护作用，这可能与TGF-β1或α-SMA的减少相关[13-14]。

活血逐瘀排毒的抵当汤，出自《伤寒论》，由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成，具有活血化瘀，攻下浊毒的功效。现代研究表明，抵挡汤能减轻炎性反应, 减少尿蛋白，改善肾功能,延缓糖尿病肾病的进展[15]。方中的具体药物如水蛭提取物除了能延长小鼠凝血、出血时间，起抗凝作用，还可保护肾脏，改善肾病血瘀证患者的生活质量[16-17]。大黄的有效成分大黄酸不仅具有抗凝血作用，还可改善糖尿病大鼠的胰岛素抵抗、脂代谢紊乱与肾脏病理损伤[18-19]。

全世建教授根据“复方”原则，针对糖尿病复杂病机，将以上三方合方使用，运用真武汤和黄芪六一汤温补脾肾之阳虚、利水渗湿，以抵当汤逐瘀血浊毒，取得较好疗效。

4 病案举隅

苏某，男，53岁，2型糖尿病病史5年，长期口服降糖药治疗(格列齐特、二甲双胍)，近一周无明显诱因出现双下肢浮肿，遂到我院就诊，诊断为糖尿病肾病。就诊时症见：体型偏胖，神疲乏力，面色萎黄，怕冷，双下肢浮肿，小便有蛋白尿，夜尿3次/晚，大便略干。舌黯淡、有齿印，苔白腻，脉沉而细。检查：空腹血糖7.9 mmol/L,糖化血红蛋白：7.2%；蛋白尿(3+);血尿素氮(BUN)：7.7 mmol/L，血肌酐 (Scr)：112 mmol/L，eGFR 61 mL/min。处方：熟附子(先煎)10 g，白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，水蛭5 g，黄芪30 g，山药15 g，玉米须20 g，生姜3片(自备)，大黄10 g，炙甘草6 g。水煎服，日2次，嘱其注意劳逸，控制饮食，口服降糖药改为格列喹酮和阿卡波糖，7剂后患者觉双下肢浮肿明显消退，蛋白尿(2+)，大便偏软，余无其它不适。上方大黄减为5 g，附子增至15 g，继服7剂。三诊时见水肿基本消退，蛋白尿消失。检查：空腹血糖：6.9 mmol/L；血尿素氮(BUN)：6.9 mmol/L，血肌酐(Scr)：86 mmol/L，eGFR：89 mL/min。

按：本案患者素有糖尿病病史，今以双下肢浮肿为主诉就诊，诊断为糖尿病肾病。患者体型偏胖，症见神疲乏力、面色萎黄，为脾之阳气亏虚所致；双下肢浮肿、夜尿每晚3次、怕冷，为肾阳亏虚之征象，因肾阳亏虚，无力化气行水，故水饮内停，出现下肢浮肿、夜尿多的症状；肾阳为一身阳气之本，肾阳亏虚，则温煦不足，出现怕冷症状。舌黯淡、有齿印，苔白腻，脉沉而细，亦是脾肾阳气亏虚，水饮内停的表现。此外，患者素有糖尿病，久病必瘀，瘀血与水饮交织，日久化为浊毒，留滞体内，影响疾病的发生发展。四诊合参，全教授认为此患者病属脾肾阳气亏虚，湿瘀浊毒内停之证，当治以温补脾肾，兼利水化瘀化浊，采用真武汤、黄芪六一汤合抵当汤加减治疗。方中熟附子、白术、茯苓、生姜源自真武汤，熟附子温补肾阳；白术、茯苓健脾祛湿；生姜化气利水。黄芪、甘草组成黄芪六一汤，可益气生津，其中黄芪还有补气升阳、利水消肿的功效。水蛭、大黄源自抵当汤，功善活血化浊解毒。此外，加当归配大黄以活血化浊排毒，加山药以温补脾土，玉米须以利水消肿，全方共奏温脾补肾，利水消肿，化瘀化浊排毒之效。理法方药一致，故能收效。