周学平教授应用养阴清络通痹法治疗类风湿关节炎临床经验

2019-01-07杨文彦杨亚旭

中国民族民间医药 2019年24期

王婧张芳许超杨文彦杨亚旭杨宁

江苏省中西医结合医院，江苏南京 210028

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是以对称性外周多关节炎为主要表现的慢性炎症性疾病，归属于中医“痹证”、“历节”、“尪痹”等范畴。RA病势缠绵，经久不愈，病情常反复发作，证候虚实错杂，以关节肿胀热痛的热痹多见。对其辨证论治一般从正气亏虚、邪气侵袭、痰浊瘀血三个方面进行考虑[1]。在病机方面，国医大师周仲瑛教授[2]提出“素体阴血不足，经络蓄热”的观点，周学平教授[3]在此基础上深化对“阴虚络热病机”的认识，认为其为RA热痹证的基础性病机，表现为“阴虚络热证”，在临床实践中，遵从辨证论治原则，应用养阴清络通痹法治疗多能获益。

1 病因病机

RA热痹由先天禀赋不足、阴血亏虚、外受客热、内生湿热、久痹化热、用药不当等原因所致。基本病位在经络，累及筋骨、肌肉、关节。病理性质为本虚标实，表现为肝肾阴虚和经络蓄热并见的阴虚络热证，可兼见湿、痰、瘀痹阻经络关节，临床症状可见关节肿痛，皮下红斑、痰核，或发生变形强直，皮色变红，触之觉热，肌肤出现红斑，整体潮热盗汗，口干欲饮冷，五心烦热，腰膝酸软，形体消瘦，小便色黄，大便燥结，舌红苔薄或少苔，舌面光剥，脉细数等[3]。

“肝肾阴虚、经络蓄热”是其基本病机。其中，肝肾阴虚为其发病的基础。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”外邪侵袭，痹阻经络是最经典的痹证外因说，然而，《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”患者先天禀赋不足，平素体虚才是外邪入侵的前提，在RA热痹的发病中，肝肾阴虚是发病的根本，正如《素问·四时刺逆从论》云：“厥阴有余，病阴痹；不足，病生热痹。”又如汪文绮在《杂症会心录》中也深刻地揭示：“肝肾为病，筋脉失于荣养，虚火乘于经络而红肿疼痛。”而痹证日久，阴虚生内热，邪热内舍肝肾，更损肝肾之阴，所以肝肾阴虚贯穿了发病的始终。

经络蓄热是阴虚络热证病机变化的核心。外邪侵入人体后，根据人体体质的不同，反应出不同的寒热变化，肝肾阴虚，则外邪易于化热而呈现风湿热痹阻经络症状，正如《类证治裁》中说：“风寒湿合而成痹，蕴邪化热蒸于经络，四肢痹痛，筋骨不舒”，又如叶天士在《叶案存真》中说：“阴虚生内热，热胜则风生，况风性善行，火热得之，愈增其势，伤于脉筋。”阴虚内热，风火相煽，病势愈深而伤筋脉。痹证日久，邪气痹阻气血，气血运行不畅，津液聚而成痰，血脉涩而成瘀，正如《类证治裁》所论“痹久必有湿痰败血瘀滞经络。”何梦瑶《医碥》言道：“湿能停痰聚液，观之瘀血痰饮之为痹，而初无外感者可见矣。不特此也，内生之风亦为痹。内风者，热气之慓疾者也。热盛亦生湿生痰矣，热盛则血枯，死血阻塞经络，则亦不通而痹矣。”加之阴虚内热，虚、热、湿、痰、瘀相互兼夹转化，胶着难解，而使得病证缠绵难愈。可见经络蓄热不仅是RA病机变化的一个环节，更是RA进展的关键因素。综合起来，肝肾阴虚、筋脉失养、内生邪热入络、络脉不畅、气血凝滞是本病的病机演变过程，其中邪热又有虚热、湿热、痰热、瘀热之别。

2 临证经验

针对肝肾阴虚，经络蓄热的阴虚络热证，当以“养阴清络通痹”为治疗大法。养阴，即养肝肾之阴。肾藏精，主骨；肝藏血，主筋。明代张景岳认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”因此肝肾之阴得到滋养，则人之根本得固，正气得充，筋骨得养，邪不易侵，且内邪不易妄动，则病情易愈。清络，即针对邪热而言，具体可分为清虚热、清湿热、清痰热、清瘀热。故需根据病理因素的不同，有针对的应用清退虚热、养阴逐湿、清痰热、凉血化瘀的药物，以达通痹的目的。

代表方剂为清络通痹方，该方是由周学平教授通过多年临床实践精制而成，由生地、雷公藤、青风藤、僵蚕、三七组成，具有滋肾养阴、清络通痹之功效，适用于RA阴虚络热证者。方中雷公藤祛风除湿、活血通络、消肿止痛，生地补益肝肾，养阴清热，两药相配伍扶正祛邪、标本兼治共为君药；三七活血祛瘀止痛，炙僵蚕化痰散结，共为臣药，以助君药之效；青风藤祛风通络，除湿止痛为佐药；雷公藤兼为使药针对尪痹阴虚络热证，宣痹通络为其治疗中心，兼顾祛邪与扶正，选用宣痹和养阴清热之药，全方配伍，药性平和，有补、有清、有通，养中寓通，标本兼顾。临床配伍应用中，虚热盛者可加石解、白芍、褚实子、知母等；瘀血盛者，可加用赤芍、红花、水牛角、丹皮、川牛膝等；夹痰者，可加用胆南星、白芥子、桑白皮、大贝母等；夹湿则采用茯苓、藿香、佩兰、泽泻、泽兰等；还可适当选用藤类及虫类药以搜风通络，加强宣痹通络的功效。

3 验案举隅

张某，58岁，女，退休教师。初诊时间：2018年10月3日。

主诉：双手关节肿痛间作10余年，加重半月。

现病史：患者12年前无明显诱因下出现近端指间关节疼痛，未予重视未就诊。2012年开始疼痛逐渐加重，并累及双手掌指关节，伴晨僵，稍有变形，至当地医院查“RF、抗CCP抗体阳性”，诊断为“类风湿关节炎”，治疗予“激素、甲氨蝶呤、雷公藤多苷片”，症状缓解，逐渐减量激素至停用。2015年病情又有反复，治疗改予“激素、甲氨蝶呤、来氟米特”，症状缓解后激素逐渐减至停用。今年7月，患者因病情稳定自行停药，半月前劳累后，双手关节肿痛反复，屈伸不利，局部皮温稍高，手足心热，时有口干，食纳可，夜寐欠佳，二便调。舌暗红，中有裂纹，苔薄白腻，脉细滑。此乃肝肾不足，经络蓄热，痰瘀互结。治宜补益肝肾，养阴清热，宣痹通络。处方：羌独活各10g，桑寄生15g，制黄精12g，生地6g，僵蚕10g，桑枝10g，青风藤15g，鬼见羽25g，雷公藤(先煎)10g，功劳叶15g，佛手15g，陈皮6g，三七粉(冲)3g；7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊：2018年10月10日。药后关节热感好转，但仍有双手关节肿痛，手足心热，口干，夜寐欠安，二便调。舌暗红，中有裂纹，苔薄白腻，脉细滑。原方改生地10g，加知母10g、百合12g、露蜂房10g、制南星12g、石斛12g；再进14剂。二周后回访患者诉症状均明显减轻。

按语：本案患者痹证日久，风寒湿邪久郁化热，形成“阴虚络热”的证候，经络痹阻，气血津液运行受阻，形成“痰瘀互结”之征象。故笔者从补益肝肾，养阴清热，宣痹通络而治。二诊时，患者药后“络热”症状减轻，但阴虚及痰瘀症状仍明显，故治疗上延续原方，改生地剂量，加知母、百合增强养阴力度，且百合还能清心安神；加露蜂房、制南星以增强祛风痰通经络之效；患者口干明显，故随症加予石斛滋阴生津。本案患者虚实夹杂，风、湿、热、痰、瘀、虚等病理因素夹杂，初诊时患者关节热感明显，故笔者以祛邪为主；二诊时，关节热感减轻，而阴虚明显，故又增加养阴药比例，攻补兼施、标本同治。