中线输液导管在神经外科中期液体治疗中的应用观察

靖越男 李树伟 孙倩双 杨秀明

（香河县人民医院脑外科，河北 香河 065400）

神经外科重症患者，静脉治疗是临床最常用、最直接有效的治疗手段之一[1]。重症脑损伤患者意识障碍、躁动不安、卧床，不能经口进食，全身营养状况差，血管条件差，住院时间长，尤其是术后患者，通常需要为期1个月的液体治疗，反复穿刺对血管破坏较大，常导致静脉穿刺困难、液体外渗、静脉炎等，一般输液工具增加了患者的痛苦，又增加了护士的工作量。中线输液导管是经前臂肘正中静脉或头静脉、贵要静脉置管，导管尖端达到近侧腋静脉，但不超过腋静脉且不达到中心静脉的导管。美国INS 2016新版《输液治疗实践标准》建议根据患者治疗时间选择外周静脉导管长度，输液治疗时间少于6 d建议使用外周静脉短导管，治疗时间1～4周，建议使用中等长度导管[2]。本科2017年6月至2018年7月共置入86例中线导管应用于中期液体治疗患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2017年6月至2018年7月共置入86例中线导管，其中男61例，女25例，年龄9～81岁，平均年龄45岁；外伤性颅内血肿术后57例，高血压脑出血术后20例，大面积脑梗死减压术后7例，自发性脑室出血2例；导管留置深度20～35 cm（全长60 cm），置管成功后尾端修剪穿刺点外露导管6～10 cm。置管部位：肘正中静脉30例，贵要静脉31例，头静脉25例；现5例导管正在带管治疗期，余81例导管留置时间7～30 d，平均23 d，无护理并发症发生。

1.2 中线输液导管置管方法

1.2.1 评估：置管前评估患者的预期治疗时长和应用液体药物特征，对于液体治疗1～4周，应用抗菌药物，补液和外周静脉对其具有良好耐受的镇痛药为绝对适应证，但对于持续输注腐蚀性药物，胃肠外营养，渗透压超过900 mOsm/L的药物不宜应用。使用间歇腐蚀性药物注射应谨慎，经研究证明通过外周静脉中线导管进行不足6 d的万古霉素给药是安全的[2]；当患者有血栓、高凝状态病史、四肢的静脉血流降低或终末期肾病需要静脉保护时避免使用中线导管。评估外周血管条件，穿刺血管周围有无炎症、瘢痕、硬结等。向家属交代置管的必要性和风险，签署知情同意书。

1.2.2 置管材料： 我科使用中线输液导管为国产康新经外周中心静脉导管套装，型号为4F开口标准型，为末端剪裁型导管，固定材料包括导管加导丝，连接套件，固定翼，14号穿刺针，正压接头，透明贴，一次性使用静脉导管敷料包等。

1.2.3 方法：①穿刺部位与血管的选择：穿刺部位首选患者非主要活动手臂；血管的选择：首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉，穿刺部位首选右侧，其次左侧[3]。②置管前穿刺点测量：测量自穿刺点至近侧胸锁关节，然后向上至锁骨中点处，记录刻度，此长度为导管置入深度；再次测量自穿刺点向上10 cm处，环形测量此处臂围，记录刻度。③置管流程：常规皮肤消毒；铺无菌巾，建立无菌区；预冲导管；扎止血带；保持穿刺针与穿刺部位呈15°～30°进行静脉穿刺，见回血后，再进入少许；松开止血带，轻压穿刺血管的上方止血，从套管内撤出钢针，将导管插入外套管，缓慢推进导管至腋静脉；撤出导丝及外套管；连接抽吸好盐水的注射器抽吸见回血，连接正压接头；查对并修正导管长度，在靠近穿刺点约1 cm处扣好白色固定护翼，以“S”或“U”型弯固定导管，使用无菌3 cm×3 cm纱布覆盖，透明贴膜固定，标明置入时间、导管长度及臂围，穿刺当日用自黏弹力绷带加压包扎。不常规拍摄X线片确定导管位置。

2 导管的观察及维护

科室建立输液团队，由护士长和护理骨干组成，负责导管的管理，每日进行评估，测量臂围，观察导管外露长度，观察穿刺点情况，换药，血管通路装置的维护等。

2.1 换药： 穿刺后24 h内第1次换药，观察穿刺点有无渗血、渗液，如无渗血不再应用自黏弹力绷带加压包扎，后每7 d换药1次，如穿刺部位发生渗液、渗血以及敷料松动或潮湿随时换药。方法：同PICC换药方法。

2.2 冲管及封管：患者液体输入完毕，执行无菌操作，用碘伏棉球消毒正压接头，用20 mL注射器抽取足量肝素盐水以脉冲方式冲入肝素盐水，剩余0.5～1 mL液体时，边推注射器的活塞边撤出注射器，以对抗撤针的瞬间产生的负压，防止血液反流回导管而发生堵管；次日需进行液体治疗，常规消毒正压接头，用20 mL注射器抽取生理盐水10 mL，连接正压接头回抽导管，注射器内见回血，脉冲式冲管，断开注射器，再次消毒正压接头，连接输液器，观察液体通畅情况。

2.3 更换肝素帽或正压接头：更换正压接头的频率不宜过于频繁，一般不超过96 h间隔时间，有研究显示，过于频繁的更换没有任何好处，反而更被证实会增加导管相关血流感染的风险。但如肝素帽或正压接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。方法：洗手、带口罩，使用无菌技术打开肝素帽或正压接头的包装，用无菌生理盐水预冲肝素帽，取下旧的肝素帽，以酒精消毒导管连接器的外壁，连接新的肝素帽或正压接头。

2.4 拔除导管：患者液体治疗结束，拔除导管。方法：①将患者穿刺臂与身体保持45°～90°角。②戴无菌手套，去掉敷料及白色固定翼，捏住近穿刺点处的导管缓慢、温和、持续地牵引导管，不可用暴力，如感觉有阻力，停止撤管，热敷20～30 min再撤。③应用无菌纱布加压覆盖穿刺点约30 s，当日用自黏弹力绷带加压包扎，减少出血；④评估导管的完整性，并记录。

3 常见问题及处理

3.1 回抽困难及导管堵塞。处理：①检查体外导管有无打折，压迫现象。②拍片确认导管位置，如异位及时调整。嘱患者活动手臂，改变位置后检查是否可回抽。③若能冲洗，先脉冲冲管后再回抽。④如果是导管堵塞，可使用尿激酶等溶栓药物尝试疏通，行空针直接法或三通负压法依靠负压缓慢吸入溶栓药液[4]。86例导管7例出现液体滴入不畅，用125 U/mL肝素钠溶液经空针直接法疏通。

3.2 静脉炎。处理：将患肢抬高、制动，避免受压，必要时应停止在患肢静脉输液；在肿胀部位用硫酸镁湿热敷（避开贴膜处）。也可以应用一些消肿软膏，如喜辽妥等。86例导管6例出现穿刺点上方条索状红线，予喜辽妥软膏一日3次涂抹3～5 d后消失。

3.3 导管脱出、移位。导管移位的危害可明显增加导管的其他并发症，神经外科患者多意识不清，躁动，肘正中和头静脉穿刺时将导管S状盘曲在穿刺点桡侧[5]。如发生导管移位：①摄X线片判断导管尖端位置。②生理盐水冲管，利用重力作用使导管复位；不能使导管复位的，也可适当拔出部分导管，以使导管尖端位置基本正常。③必要时可请血管外科医师会诊，协助复位。④根据情况更换导管。86例导管未发生脱出及移位。

3.4 导管破损。导管体内断裂滑脱入静脉内是导管最严重的并发症，断裂导管可变成栓子漂移至心脏或肺动脉系统，如得不到有效及时治疗，病死率高达50%[6]，为预防导管体内断裂，避免高压注射，严禁用10 mL以下注射器操作，因注射器越小其产生的压力越大，应用正确的冲封管方法，加强健康教育，强化护理人员培训，规范管理[7]。如发生导管体内导管断裂：①应立即在留置导管侧肢体的最高部位结扎止血带，止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜，并随时检查肢体远端动脉搏动。②立即通知医师。③限制患者活动，将患者置于头高足低位，立即摄胸片，确定导管位置。④请血管科及介入科医师会诊，进行介入手术取管。⑤做好记录。如体外导管发生破损，可剪掉破损的导管部分，更换新的连接套件。86例导管未发生破损。

4 讨 论

通过对86例中线输液导管的应用效果观察，未发生并发症，中线导管最长可以保留30 d，可降低护士的劳动量和医用消耗，不常规拍摄X线片确定导管位置，对于躁动不安的患者，上臂导管的固定也较外周留置针更为牢固，减少频繁穿刺，减少血管损伤，患者静脉炎发生率低。有研究显示，静脉输注药物的种类和数量是发生静脉炎的最主要因素。每天输液1次者的静脉炎发生率是13.7%，而输液2次者静脉炎发生率是23.0%。且与输注药物的 pH值和渗透压有关，外周静脉的可耐受 pH值是6.5，在 pH为4.5时，外周静脉将发生内皮细胞缺失和炎性细胞渗漏。外周浅静脉血管直径4～5mm，血液流速20～40 mL/min，高于550 mOsm/L的液体输注最好不超过1 h。中线导管尖端在腋静脉，腋静脉血管直径16 mm，血液流速150～350 mL/min，血液对药物的稀释作用是外周留置针的6～8倍，血流速度的增加可以稀释药物的pH值和渗透压，降低静脉炎和药物渗漏的发生，延长带管时间[8]。另外，是否应用中线导管置管方式取决于患者的治疗药物类型、治疗时间长短、年龄和诊断等。有研究显示，住院治疗8～10 d是应用中线导管的平衡点[9]。当预期的输液治疗时长在1～4周时可以选择中线导管，但要特别指出的是这并不意味着中线导管只能留置4周时间[10]。因治疗需要，我科患者通过中线导管给药的时间是7～30 d，平均23 d，未见明显长时间置管并发症。总之，中线输液导管应用于神经外科中期液体治疗的患者是适宜的给药方式，它降低静脉炎的发生率，减少穿刺损伤，提高患者及家属满意度。