鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果观察

张丽文

（丹东市人民医院耳鼻喉科，辽宁 丹东 118000）

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤属上皮源性良性肿瘤。高复发性、破坏性生长方式及易恶性变为其临床特性[1]。手术切除是治疗NIP的最佳选择，NIP手术切除的方法可分为：非内镜经鼻手术、小范围鼻外径路，如Caldwell-Luc手术、根治性鼻外径路，如鼻腔外侧壁切除、鼻侧切开或面中掀翻术式等、经鼻内镜手术。而手术方式不同治疗效果不一。鉴于此，在NIP的治疗方面，大多数学者主张采用鼻侧切开手术，以彻底切除肿瘤减少复发，鼻内径路的保守术式则要避免采用。鼻内镜手术适应证，许多人认为其尤其适用于治疗局限性的早期病变。而在鼻内镜技术日臻成熟的今天，全筛窦、蝶窦、上颌窦及额窦均已成为内镜手术可观察和处理的部位。因而除了已知的手术适应证内容外，对于瘤体大、侵犯范围较广泛的肿瘤均可经鼻内镜手术切除；有恶性变或已侵犯至鼻外的肿瘤，包括广泛侵犯颅底、颅内的肿瘤，应采用联合入路手术。临床上治疗NIP首选手术治疗，鼻内镜手术具有微创优势，不破坏面部美观，能够满足人们对美观的需求，是目前治疗NIP的主流术式，术后复发率约为10%～20%。本研究旨在探讨鼻内镜手术治疗NIP的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2014年5月至2017年6月83例NIP患者，根据术前CT、核磁以及术前或术中组织病理学确诊为鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤，且无前期手术史，均为单侧病变，其中左侧 50例，右侧 33例。临床症状：鼻阻塞81例，流涕69例，涕中带血30例，颌面部肿胀41例，嗅觉减退41例，一侧头痛28例。根据Krouse分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级18例，Ⅲ级21例，Ⅳ级31例。男60例，女23例，年龄25～65岁，平均（44.27±8.74）岁。

1.2 方法：83例患者均实施全身麻醉，术中控制性降压，头位抬高15°～30°，其中71例Krouse分级Ⅰ～Ⅳ级采用单纯鼻内镜手治疗，另12例Krouse分级Ⅳ级采用鼻内镜联合鼻外进路手术治疗。手术方法：合理选择手术方式，这些手术方式的最终目的是彻底清除病灶。涉及不同鼻窦的肿瘤鼻内镜下切除方式简述如下：①筛窦：筛窦手术方式与常规的鼻内镜由前向后开放筛窦的方式一样。术中根据影像提示，肿瘤如果附着眶纸板，局部增生的骨质应该切除。否则，易导致复发。②上颌窦：采取经鼻内镜鼻腔外侧壁切开保留或不保留完整的鼻泪管、下鼻甲，即泪前隐窝入路切除上颌窦内的NIP。对于病变范围广泛的上颌窦NIP，也可切除鼻腔外侧壁，以期获得良好的手术效果。③鼻腔外侧壁部分切除：包括额窦开放、下鼻甲及鼻泪管的切除。适用于广泛侵犯上颌窦的肿瘤切除。④蝶窦：原发蝶窦的NIP很少，本手术资料没有原发蝶窦的NIP。⑤额窦：原发额窦的NIP则十分少见。侵犯额隐窝的肿瘤通过常规额隐窝清理，可清除瘤体并局部的骨切除十分必要。对于侵犯或原发额窦的肿瘤，则需要采用DrafIl b借助额窦钻孔经钻孔导入器械或电钻清除肿瘤或切除局部骨质。⑥对于Ⅳ级者，联合鼻外进路行根治性肿瘤切除术。所有患者术后鼻腔放置含高膨胀止血材料，48 h后取出，常规静脉应用抗生素抗感染，常规清理换药。术后按要求复诊，每2周鼻内镜下复查1次，进行术腔清理，直至术腔完全上皮化后每3～6个月进行一次复查。

1.3 统计学方法：采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05表示有明显差异。

2 结果

所有患者均完全切除肿瘤，手术时间52～180 min，平均（95.37±13.28）min；术中出血 18～264 mL，平均（85.38±20.11）mL。术后鼻阻塞、流涕、嗅觉减退、颌面部肿胀、头痛等症状均消失，所有患者均主诉有不同程度的鼻腔干燥，13例伴有唇龈沟切口麻木感，4例眶周青紫，均经积极的处理后缓解，无脑脊液鼻漏、视力下降等严重并发症发生。术后随访15～46个月，平均（21.63±6.52）个月，每3～6个月复查鼻内镜及CT，疑为复发组织用吸切器切除，并送病检。总共出现7例复发，复发率为7.2%，其中单纯鼻内镜手治疗的Ⅲ级患者复发2例，Ⅳ 级患者复发4例，鼻内镜联合鼻外进路手术治疗的Ⅳ级患者复发1例，鼻内镜联合鼻外进路手术治疗Ⅲ～Ⅳ级NIP的复发率明显低于单纯鼻内镜手治疗（P＜0.05）。

3 讨 论

NIP是一种鼻腔鼻窦上皮源性肿瘤，多发于鼻腔外侧壁与中鼻道，目前对其具体的病因病机尚不完全清楚。由于NIP呈局部侵蚀性生长，手术切除后仍可能复发，甚至有癌变倾向，因此做好肿瘤的清除及随访显得尤为重要。近些年，随着鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜手术几乎取代了传统手术，或是联合局限性鼻外进路，不仅降低了手术并发症，住院时间明显缩短，更重要的是术后复发率不会高于甚至是低于传统手术[2]。研究表明，NIP术后多于24个月内复发，有些患者可提前至术后半年内复发，而还有相近17%的患者会延迟到术后5年才会出现复发。肿瘤分期在很大程度了决定了复发的风险，一项较大样本的研究表明，鼻内镜手术治疗Ⅱ级以内的NIP，复发率仅为3%，而治疗Ⅲ级及以上的NIP，则会提高至20%，Ⅳ级更是高达35%。

本研究结果显示，所有患者均完全切除肿瘤，术后按要求复诊，每2周复查1次，进行术腔清理，直至术腔完全上皮化后每3～6个月进行一次复查，这是预防肿瘤复发或癌变的关键。肿瘤切除后，患者的阻塞、流涕、嗅觉减退、颌面部肿胀、头痛等症状均消失，无脑脊液鼻漏、视力下降等严重并发症发生。术后随访15～46个月，出现7例复发，复发率为7.2%，其中单纯鼻内镜手治疗的Ⅲ级患者复发2例，Ⅳ级患者复发4例，鼻内镜联合鼻外进路手术治疗的Ⅳ级患者复发1例，可见，鼻内镜联合鼻外进路手术治疗Ⅲ～Ⅳ 级NIP的复发率明显低于单纯鼻内镜手治疗。鼻内镜手术后的复发率处于合理范围，由于Ⅲ～Ⅳ级NIP，病变累及广泛，甚至侵犯鼻腔鼻窦外结构，病变涉及的范围广而深，此时若采取单纯鼻内镜手术治疗，可能不能完全暴露病变，从而导致手术切除不彻底，最终引起复发，因此根据肿瘤根蒂部的位置与侵犯范围，必要时可联合鼻外进路，有利于降低术后复发率[3]。

综上所述，鼻内镜手术是治疗NIP的理想方法，安全有效，术后复发率低，而对于Krouse 分级中≥Ⅲ级者联合鼻外进路能进一步降低复发率。