钱仁义治疗重症肌无力临证经验

2019-01-07

中国民族民间医药 2019年18期

1.河南中医药大，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院,河南郑州 450000

重症肌无力(Myasthenia gravis，MG)是一种由乙酰胆碱受体(AchR)受损导致神经-肌肉接头传递功能障碍而引发的获得性自身免疫性疾病[1]。临床表现复杂多变,主要特征为受损骨骼肌的波动性病态疲劳。发病率约(0.3～2.8)/10万,患病率为50/10万,全球约70万患者[2]。其发病机制复杂,有许多因素和环节影响着该病的发生、发展及转归,迄今尚无根治的有效方法。现将钱仁义教授治疗重症肌无力经验介绍如下,供同道参考。

1 病因病机

中医无“重症肌无力”的病名,结合四肢痿软无力、精神委靡、上睑下垂、吞咽困难等症状,将其归属于“痿证”范畴。痿证多是由于痿证多是由于内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节引起五脏受损、津液不足、气血亏损、筋脉失养、发为痿证。钱仁义教授在总结与继承前人经验的基础上,并结合自身临床经验,认为痿证病变部位在筋脉肌肉，病根在于五脏虚损;病因多由先天禀赋不足或后天失养所致脾肾亏虚、筋脉失养而成；病机根本在于脾肾虚损[3]。

脾主运化,主肌肉、四肢,司眼睑开阖,为后天之本,气血生化之源,居于中焦,为气机升降出入之枢纽,五脏六腑、四肢百骸皆赖其供养。近代著名医家邓铁涛教授认为本病的发生脾胃起着关键作用，脾主肌肉、脾为后天之本，肾为后天之本、先天与后天相关联，从脾肾论治可取得明显疗效[4]。《辨证奇闻》云：“脾胃居中而运化精微以灌注四肢,是四肢所仰望者,全在脾胃之气也,倘脾胃一伤,则四肢无所取资,脾胃病而五脏俱病矣。”若脾胃气虚,气血津液化生无源,筋骨肌肉失养故四肢痿软无力；睑为肉轮,属脾,脾虚下陷,托举无力则眼睑下垂；《诸病源候论·睢目候》曰:“目是脏腑血气之精华”,若气血不足睛目失养,精散则视歧,视歧而见两物,故见复视、斜视或视物模糊。久之脾病可及肾,正如《脾胃论》所述:“脾病则下流乘肾,土克水则骨乏无力。”肾为先天之本,藏精,主骨生髓,肾中元阴元阳可营养四肢百骸。肾精气充足,促进生长发育。若肾阳亏虚不能温煦脾胃,后者运化水谷精微功能失施,肌肉筋脉失养而弛软无力。肝肾同源、精血相生,肾精亏损,水不涵木,肝血不足,宗筋失养而疲痿无力。脾为后天之本,肾为先天之本。肾内寄元阴元阳,脾运化生精微的功能需要肾阳的温煦；肾中精气赖于水谷之精的滋养；二者相互资助、相互为用，共同维持机体生理功能。肾内含有命门之火，为生命活动的原动力。太阴湿土的阳使运，脾胃功能正常的发挥需要肾脏温眴。许冬波在研究中发现培元补气可以通过调节机体免疫功能，抑制抗胆碱酯酶抗体的产生，从而改善神经介质对骨骼肌的作用[5]。若一脏虚损,必损及另一脏,致使脾肾两虚,气血不足，筋脉失养，出现肌肉无力、萎缩。

2 治疗经验

钱仁义教授认为脾肾的强弱影响着本病的发展及转归,所以调理脾肾为治疗的关键。提出益气补肾、扶阳升清为主要治疗法则,自拟益气补肾方：人参、黄芪、陈皮、(炒)白术、桑寄生、女贞子、黄芩应用于临床,随症加减,取得良效。方中以人参为君,补肾中精气；配黄芪补中益气,升阳固表,与人参君臣相用,大补元气之不足,加陈皮、白术专补脾胃；桑寄生、女贞子补益肝肾、强健筋骨；佐以黄芩去人参、黄芪之热;使药甘草甘温助脾，调和诸药。如兼肝血亏虚,视物不清,加当归、山茱萸、何首乌、鸡血藤等；兼肝失疏泄,抑郁恼怒者,加柴胡、郁金、白芍等；兼痰湿困脾,痞闷纳差者,加陈皮、砂仁、炒薏苡仁等；兼有脾肾阳虚者加巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等。

3 病案举例

患者徐某,女,80岁,主因“间断双眼睑抬举无力1年，吞咽困难伴四肢无力3月余”为主诉于2016年12月16日初诊。患者1年前出现双眼睑间断性抬举无力、上睑下垂,时左时右,曾至郑州市某医院查溴吡斯的明实验(+),肌电图提示：右侧眼轮匝肌、左侧肘肌RNS低高频波幅可见递减现象。诊断为“重症肌无力”,未规范治疗,后上诉症状仍有间断发作。3个月前患者自觉双眼睑抬举无力,睁眼困难,上睑下垂,偶有复视,颈软,抬头困难,耸肩无力,咀嚼、吞咽困难,进食量减少,唾液增多,偶有饮水呛咳,少气懒言,胸闷,易疲劳,晨起四肢正常,下午、晚间四肢无力明显加重,休息后缓解,遂至我院治疗。查体：精神疲乏,表情淡漠,双眼睑下垂,抬举无力,左眼明显,右侧眼睑下垂10-2点位,左侧上睑下垂在7-5点位,上视不能,疲劳试验(+),咀嚼力弱,吞咽发呛,双侧转颈、耸肩力弱,腰膝酸软,纳差,入睡困难,小便正常,大便干，1次/日。舌质红，苔黄厚腻，脉细。西医诊断：重症肌无力；中医诊断：痿证(脾肾亏虚证)。以益气补肾、扶阳升清为治则。处方：人参15 g,黄芪30 g,陈皮15 g,(炒)白术30 g,黄芩12 g,桔梗15 g,桑寄生30 g,女贞子30 g,青葙子30 g,木蝴蝶3 g,甘草6 g。每日1剂,水煎,早晚分服。联合溴吡斯的明(上海中西三维药业有限公司，批号：H31020867)180 mg/d,甲泼尼龙(辉瑞公司，批号：H20150245)40 mg/d。

2018年1月1日二诊：患者精神状态好转,双眼睑下垂减轻,未再出现复视,疲劳试验后患者可睁开双眼,痰涎减少,吞咽困难、咀嚼无力、抬头困难,耸肩、转颈无力均减轻,进食量较前增多,仍有入睡困难。中药去青葙子,加炒枣仁30 g,制远志15 g;溴吡斯的明减量为120 mg/d,甲泼尼龙40 mg/d,此后每隔5天甲泼尼龙减半,20 d后减完,且20 d后溴吡斯的明减为60 mg。此后每月随访,至今未再加重。

按语：此患者为老年女性,精神疲乏,表情淡漠,少气懒言,睁眼睁眼无力,眼睑下垂,颈软,抬头、耸肩无力,咀嚼、吞咽困难,进食量减少,易疲劳,晨起四肢正常,下午、晚间四肢无力明显加重,休息后缓解,晨轻暮重,纳眠差,大便干，呈一派脾肾亏虚之象。钱仁义教授认为本病病机关键为脾肾亏虚,故治以益气补肾、扶阳升清。药用人参补益肾气,黄芪、炒白术、陈皮益气健脾,且人参联合黄芪以奏大补元气之功,黄芩去人参、黄芪之热,桔梗升提中气,桑寄生、女贞子补益肝肾、强健筋骨,木蝴蝶、青葙子疏肝平肝,甘草调和诸药。初诊服上方后,诸证改善,仍有入睡困难,故在前方去青葙子,加用枣仁、远志以求养心安神之效。