黄连、黄芩之 “坚阴厚肠”与“苦寒伤胃”

陕西中医药大学基础医学院，陕西 咸阳 712046

黄连、黄芩性寒，味苦，是临床常用的清热药，擅清上、中焦之热，能够清热燥湿、厚肠止利，治疗湿热泄泻及痢疾。但黄连、黄芩大苦大寒，易攻伐阳气，化燥伤阴，败胃伤脾。临床如何加以区分利用，值得深入探讨。

1 坚阴厚肠

黄连、黄芩最早记载于《神农本草经》，“黄连，主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。”[1]“黄芩，主诸热黄疸，肠澼，泄利。逐水，下血闭，恶疮恒蚀，火疡。一名腐肠。生川谷。”[1]其中明确指出黄连、黄芩能治疗肠澼。

肠澼，首见于《素问·太阴阳明论》，“食饮不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”澼，指垢腻黏滑，似涕似脓的液体。因自肠排出澼澼有声，故名肠澼[2]。《景岳全书》卷二十四云：“痢疾一证，即《内经》之肠澼也。”所以肠澼即痢疾的古称，主要表现为大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻。多因肠胃内虚，摄食不洁之物，以致湿热内蕴，毒滞肠中所致。黄连、黄芩能治疗肠澼，因此，后世医家概括黄连、黄芩能厚肠。

所谓厚肠，可以理解为“益肠”，如“厚生”，为重视养生以保长寿。厚肠的目的为实大便以止利。厚肠的手段很多，包括通导厚肠、坚阴厚肠、固涩厚肠、健脾厚肠、燥湿厚肠、补肾厚肠、温中厚肠、淡渗厚肠等[3]，而黄连、黄芩等苦寒药主要是通过坚阴厚肠止利。张元素《珍珠囊》云：“苦能燥湿，坚阴”，黄连、黄芩苦寒，寒以清肠胃之热、苦以燥肠胃之湿，使肠中热清湿除，利止阴坚，即通过泻火以保存阴液，清热燥湿止利，达到坚阴厚肠的目的。如《伤寒论》中的葛根黄芩黄连汤，黄芩汤，白头翁汤。现代药理研究黄连、黄芩厚肠止利的作用与其主要成分小檗碱能够抗菌、抗炎有关[4]。

2 苦寒伤胃

黄连、黄芩能够厚肠止利，但同时二者大苦大寒，一方面燥湿力强，过服易伤胃阴；另一方面清热力大，过服易伤中阳。阴伤则胃无以受纳，阳伤则脾的运化功能受损，因此后世医家称此类药物易“苦寒伤胃”。当然这里的“胃”是一个广义的概念，不仅是指解剖意义上的胃，还包括脾、大小肠等整个消化系统。如果长期或大量服用大苦大寒之品，容易产生胃脘胀闷、不思饮食、便溏泄泻等症，且临床上因过服苦寒药物，出现败胃伤脾的情况亦屡见不鲜[5]。如《本草纲目》云：“黄连大苦大寒，中病即当止，岂可久服，使肃杀之令常行，而伐其生发冲和之气”；《素问·至真要大论》曰：“治热除火热，大忌大寒之品以伤脾胃。”有学者对其诊治的患者进行随访，发现运用黄连的患者中相当一部分出现腹痛腹泻的症状，在尝试性停药或者去除黄连之后，症状迅速消失，由此可见腹痛腹泻极有可能是黄连的不良反应[6]。现代药理研究表明苦寒药伤胃的机理主要表现在影响消化酶的分泌和活性及对胃肠道的不良刺激方面[7]。

3 坚阴厚肠与苦寒伤胃

黄连、黄芩等苦寒药物即能够坚阴厚肠止利，但苦寒药物碍胃，有伤中之弊而易致泻，临床应用如何做到有的放矢，与“证”和“量”密切相关。

3.1 证 “有故无殒，亦无殒也”，对于湿热内蕴之证，湿热壅滞大肠，传化失常，导致痢疾或泄泻。用黄连、黄芩等苦寒之品，寒以清热，苦以燥湿，清热燥湿止利，固然无苦寒伤胃之虑。如葛根黄芩黄连汤、黄芩汤、白头翁汤均是用来治疗热利；若脾胃虚寒或者无湿热内蕴之证，用黄连、黄芩则易攻伐阳气，化燥伤阴，败胃伤脾，反而导致泄泻，如《医经原旨》曰：“故治虚之要……尤忌苦寒，恐伐生阳也。”医家所谓 “有病则病受之，无病则人受之”，对有病之人，应产生良好的治疗作用，对无病之人或病证不符的情况下，可能产生毒性反应。因此黄连、黄芩等苦寒药对湿热痢疾或泄泻，能坚阴厚肠止利；对脾胃虚寒或者无湿热内蕴之证，能苦寒伤胃致泻。

3.2 量 剂量是影响药物疗效的重要因素。以黄连为例，张仲景在《伤寒论》中使用黄连的剂量分别有4两、3两和1两，大、中、小3个层次(仅统计汤剂)。黄连用大剂量4两的为黄连阿胶汤，用于清热泻火除烦；用中剂量3两的有葛根黄芩黄连汤、黄芩汤、白头翁汤，主要用于清热燥湿止利；用小剂量1两的如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等主要用于泄热除痞[8]。因此不同的剂量发挥的作用不一样。即使本身是湿热内蕴之下利证，黄连、黄芩应用中等剂量，如果黄连、黄芩用量过大，或长期服用，即使病证相符，也有可能导致苦寒败胃。如《素问·生气通天论》曰：“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。”过食苦味药物，会导致脾胃之气壅滞，失于运转。

4 小结

综上所述，黄连、黄芩能够坚阴厚肠，止利止泻，但仅用于热性泻利，对脾虚泄泻，阳虚作泻者，或无湿热之证者，不宜使用，恐苦寒伤胃。当依据药物具体而言，不可一概而论，坚阴厚肠、苦寒败胃往往与用药是否得当、用量是否得当密切相关。临床运用时一定要详查病情虚实变化，诊断精确，用药得当，密切观察病情变化，随时调整药量，以求药效最优化。